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          L'ère du patient autonome et des soins de santé centrés sur le patient comment acheter viagra est sur nous depuis un certain temps. Il y a seulement une génération, comment acheter viagra il y avait une approche beaucoup plus paternaliste de la médecine. Cela a changé pour le mieux dans le monde occidental., En tant que personne qui enseigne et encadre les médecins sur la façon d'améliorer leurs compétences en communication, je dirais que la nouvelle génération de médecins est beaucoup plus réceptive que beaucoup de leurs homologues plus âgés à apprendre de nouvelles compétences dans ce domaine (ce qui est un plaisir pour moi de dire, parce qu'ils sont aussi ironiquement la génération qui a traversé un système dans lequel ils doivent passer une quantité inacceptable de leur journée attaché à un écran).comme dans toute arène axée sur les services, la façon dont vous communiquez l'emporte souvent sur la compétence dans la façon dont les gens vous perçoivent., Je ne dis pas que c'est juste, juste que c'est comme ça. Bien qu'être médecin ne soit certainement pas un concours de popularité, être capable d'établir un rapport et d'être un bon communicateur est un élément essentiel de l'efficacité de ce que nous faisons.Si vous êtes là depuis comment acheter viagra un certain temps, vous avez probablement entendu un ou deux patients dire quelque chose du genre.

          "je n'aimais pas ce médecin", basé sur une seule interaction. Voici trois raisons pour lesquelles cela a pu se produire comment acheter viagra. 1. Le médecin était visiblement comment acheter viagra pressé.

          C'est un gros no-no., Chaque médecin est probablement pressé parce que c'est la nature des soins de santé. Nous travaillons comment acheter viagra dans un système sous-optimal avec de multiples exigences. Mais ce comment acheter viagra n'est pas le patient de la faute. Il y a certains indices verbaux et non verbaux qui donnent cela comme une lumière rouge.

          Une partie d'être un comment acheter viagra professionnel est d'avoir votre "visage de jeu" en tout temps. Pour les médecins, cela signifie Ne pas montrer très évidemment que vous êtes pressé et que vous avez un comportement calme.2. Brosse choses comment acheter viagra. Quand les patients viennent chez un médecin avec quelque chose en tête, ce n'est jamais trivial., Pour le médecin, qui peut vouloir se concentrer sur autre chose, il existe des moyens subtils de rediriger la conversation, mais jamais d'une manière qui semble minimiser une préoccupation ou rabaisser une inquiétude légitime.

          Il arrive comment acheter viagra trop souvent, je le crains.3. Ne pas s'en occuper. C'est la pire chose qu'un médecin comment acheter viagra puisse jamais rencontrer. Pourtant, j'entends des patients se plaindre tout le temps que leur médecin est tombé sur comme ça (bien qu'une petite minorité de cas).

          Peu importe la durée de nos journées, l'agitation de notre liste de tâches ou la difficulté de nos patients.il incombe au comment acheter viagra médecin d'afficher une attitude bienveillante et compatissante., Certaines techniques qui aident à cela comprennent l'écoute active, le contact visuel et l'utilisation de questions ouvertes.De temps en temps, lorsque j'enseigne Mes cours, je reçois des rappels de la part des médecins comme suit. "Oh, cela comment acheter viagra signifie-t-il que je donne simplement à mon patient à la recherche de stupéfiants ce qu'il veut?. "ou" nous avons des patients si difficiles et frustrants!. "Un autre classique est:" les hôpitaux ne sont pas des hôtels! comment acheter viagra.

          "Assez juste, mais personne ne dit que les hôpitaux devraient être comme les hôtels. Ces interactions sont également une minorité de patients dans la plupart des endroits., Ils ne doivent pas être utilisées comme une excuse pour ne pas améliorer nos compétences en communication, ou pour ne pas avoir un niveau de conscience comment acheter viagra de ses propres défauts. Bien qu'aucune quantité de l'enseignement dans le monde peut se tourner quelqu'un qui est un mauvais communicateur dans une étonnante un-chacun de nous peut toujours monter quelques échelons de l'échelle, si nous sommes motivés à le faire.Les Patients méritent la meilleure performance de notre part pendant ce bref intervalle de temps alloué qui nous est donné. Une autre déclaration que j'entends comment acheter viagra parfois des médecins est.

          "désolé, mais je ne suis pas un acteur."Désolé, mais vous êtes déjà un acteur!. Chaque professionnel l'est., En utilisant ce mot, nous comment acheter viagra ne parlons pas d'être inauthentique ou faux. Au contraire, toute personne qui occupe un emploi professionnel ou un poste à responsabilité sait qu'elle doit mettre son "visage professionnel" on et donner le meilleur d'elle-même. Êtes-vous la même personne que vous êtes comment acheter viagra au travail que vous êtes à la maison?.

          Parlez-vous de la même manière à vos patients que votre famille et vos comment acheter viagra amis?. Prenez-vous un personnage différent lorsque vous enfilez ce manteau blanc et montez sur votre scène?. Nous savons quelle est la réponse., C'est pourquoi nous voulons toujours maîtriser l'art de paraître calmes, d'écouter toutes les préoccupations et de montrer que nous comment acheter viagra nous soucions de chaque patient que nous voyons.Suneel Dhand, MD, est un médecin en médecine interne, auteur et co-fondateur de DocsDox. Il peut être atteint sur son site éponyme, et sur YouTube.Ce post est apparu sur KevinMD.

          Dernière mise à jour 15 octobre 2020la fermeture par transcathéter des trous entre les oreillettes qui persistent après la réparation de la valve aortique par transcathéter (TAVR) n'a pas amélioré la capacité d'exercice par rapport au traitement conservateur dans l'essai small MITHRAS.,La distance de marche de Six minutes à 5 mois après la fermeture était similaire à celle des patients traités de manière conservatrice sans changement significatif dans l'un ou l'autre groupe, Philipp Lurz, MD, PhD, du Centre cardiaque de Leipzig à L'Université de Leipzig, Allemagne, a rapporté à la conférence virtuelle TCT Connect et en ligne en Circulation.La fermeture de ces anomalies septales auriculaires iatrogènes (IASD, qui sont créées par les gaines d'accès transseptal pour TAVR dans jusqu'à 50% des cas) n'a également eu aucun impact sur la mortalité à 1 an et la réhospitalisation de l'insuffisance cardiaque., Les personnes atteintes d'iASD, indépendamment de l'intervention, présentaient un risque plus élevé que celles qui n'avaient pas d'iASD pertinent à l'évaluation de 1 mois.Lurz a préconisé une prise de décision individualisée sur la fermeture, l'essai ne donnant aucune recommandation générale pour fermer iASDs.La discutante de la session TCT Connect, Mayra Guerrero, MD, de la Mayo Clinic à Rochester, Minnesota, a accepté."Je soupçonne que les patients qui ont un shunt persistant à 1 mois sont une population de patients plus malades avec une pression auriculaire gauche plus élevée qui entraîne la perméabilité du TSA iatrogène et entraîne également la taille du shunt de gauche à droite", a-t-elle déclaré., "IASD persistant peut être un marqueur de la maladie et pas vraiment une cause."Les groupes étaient bien équilibrés dans les caractéristiques de base, mais les patients dans le bras iASD avaient une fraction d'éjection plus faible, une régurgitation mitrale plus fonctionnelle au moment de l'intervention initiale et une fonction ventriculaire inférieure droite par rapport à aucun iASD.Lurz a souligné que le shunt peut devenir plus petit avec le temps s'il est simplement étiré sans déchirure, bien qu'il ne soit pas clair si cela est comment acheter viagra dû à une amélioration des pressions de remplissage du côté gauche ou à une augmentation des pressions du côté droit.,"Compte tenu des données, vous pouvez faire un argument fort en ne faisant rien à 1 mois, tant que le patient se porte raisonnablement bien et fait juste un suivi dans ceux-ci", a-t-il déclaré. "S'ils reviennent ensuite avec clairement des signes d'insuffisance cardiaque droite... Je pense que ce sont ceux où la décision est un peu plus facile."L'essai a inclus 80 patients avec une fraction de perfusion pulmonaire à une fraction de perfusion systémique ≥1.3 et principalement shunt gauche à droite vu à 1 mois post-TMVR, dont 95% avaient comment acheter viagra été avec le MitraClip., Ils ont été randomisés à la fermeture interventionnelle de l'iASD avec un Occluder Figulla Flex ou un traitement conservateur. 235 autres patients TMVR sans iASD ont été inclus à des fins de comparaison.Les paramètres secondaires, y compris les symptômes, le NT-proBNP et l'œdème périphérique, ne différaient pas non plus entre les groupes de traitement.La procédure a été réussie et simple chez tous les patients, réduisant le shunt de gauche à droite par rapport au groupe conservateur.

          Aucun sous-groupe n'en a bénéficié plus que d'autres.,Les Limitations comprenaient la conception à centre unique, un nombre relativement faible de patients, l'absence de stratification par étiologie de régurgitation mitrale et le fait que les volumes de shunt auraient pu être trop comment acheter viagra petits pour détecter les avantages de la fermeture.En outre, "le shunting de gauche à droite à travers iASD peut diminuer avec le temps sans fermeture interventionnelle, donc l'inclusion et la fermeture de iASD auraient peut-être été trop tôt pour différencier les avantages du traitement", a suggéré Lurz. Divulgations L'essai a été partiellement financé par Occlutech.Lurz a révélé des relations avec ReCor, Occlutech, Edwards Lifesciences, Abbott et Medtronic..

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          POUR DIFFUSION viagra 100mg IMMÉDIATE. 19 octobre 2020boston, MA €“ la pollution de l'Air a été associée de manière significative à un risque accru d'hospitalisation pour plusieurs troubles neurologiques, y compris la viagra 100mg maladie de Parkinson’, la maladie D'Alzheimer’et d'autres démences, dans une étude à long terme de plus de 63 millions d'adultes américains plus âgés, dirigée,L'étude, menée avec des collègues de la Rollins School of Public Health de Emory University’et Mailman School of Public Health de Columbia University’, est la première analyse nationale du lien entre la pollution par les particules fines (PM2.5) et les maladies neurodégénératives aux États-Unis les chercheurs ont tiré parti d'une quantité inégalée de données par rapport àL'étude a été publiée en ligne Le 19 octobre 2020 dans The Lancet Planetary Health.,â € œThe 2020 rapport de la Commission Lancet sur la prévention de la démence, l'intervention et les soins a ajouté la pollution de l'air comme l'un des facteurs de risque modifiables pour ces résultats,€ a déclaré Xiao Wu, doctorant en biostatistique à Harvard Chan School et co-auteur principal de l'étude.  € œOur étude s'appuie sur la base de preuves petites mais émergentes indiquant que les expositions à long terme PM2.5 sont liées à un risque accru de détérioration de la santé neurologique, même à des concentrations de PM2.5 bien en dessous des normes nationales actuelles., € Researchers les chercheurs ont examiné 17 ans de valeur (2000€“2016) des données sur les admissions à l'hôpital de 63,038,019 bénéficiaires de L'assurance-maladie aux États-Unis et les ont liés aux concentrations estimées de PM2.5 par code postal. En tenant compte des facteurs viagra 100mg de confusion potentiels tels que le statut socio-économique, ils ont constaté que, pour chaque augmentation de 5 microgrammes par mètre cube d'air (μg/m3) des concentrations annuelles de PM2.5, Il y avait un risque accru de 13% pour les premières admissions à l'hôpital à la fois pour la maladie de Parkinson’, Ce risque est resté élevé même en dessous des niveaux supposés sûrs d'exposition aux PM2, 5, qui, selon les normes actuelles de L'Environmental Protection Agency des États-Unis, est une moyenne annuelle de 12 μg/m3 ou moins.Les femmes, les blancs et les populations urbaines étaient particulièrement sensibles, selon l'étude.

          Le risque le plus élevé pour les premières admissions à L'hôpital de la maladie de Parkinson’était parmi les personnes âgées dans le nord-est des États-Unis pour la première fois la maladie D'Alzheimer et les démences connexes admissions à l'hôpital, les personnes âgées dans le Midwest face au risque le plus élevé.“Our états-UNIS,- une vaste étude montre que les normes actuelles ne protègent pas suffisamment la population américaine vieillissante, soulignant la nécessité de normes et de politiques plus strictes qui aident à réduire davantage les concentrations de PM2.5 et à améliorer la qualité de l'air dans son ensemble,a déclaré Antonella Zanobetti, chercheur principal au Département de santé environnementale de Harvard Chan School’,Liuhua Shi, professeur adjoint de recherche à la Rollins School of Public Health D'Emory’, était co-auteur principal et Marianthi-Anna Kioumourtzoglou, professeur adjoint en sciences de la santé environnementale à la Mailman School of Public Health de Columbia’, était co-auteur principal.Parmi les autres auteurs de la Harvard Chan School, citons Mahdieh Danesh Yazdi, Danielle Braun, Yaguang Wei, Yun Wang, Joel Schwartz et Francesca Dominici.,Cette étude a été soutenue par le Health Effects Institute (4953-RFA14-3/16-4), Le National Institute of Environmental Health Sciences (NIEHS R01 ES024332, R01 ES028805, R21 ES028472, P30 ES009089, P30 ES000002), le National Institute on Aging (NIA/NIH R01 AG066793-01, P50 ag025688), et le centre Hercules (p30es019776). La recherche décrite dans cet article a été effectuée sous contrat avec le Health Effects Institute, une organisation financée conjointement par L'Environmental Protection Agency des États-Unis (Numéro d'aide R-83467701) et certains fabricants de véhicules automobiles et de moteurs., € œLong-term effects of PM2.5 on viagra 100mg neurological disorders in the American Medicare population. A longitudinal cohort study,€ li Liuhua Shi, Xiao Wu, Mahdieh Danesh Yazdi, Danielle Braun, Yara Abu Awad, Yaguang Wei, Pengfei Liu, Qian Di, Yun Wang, Joel Schwartz, Francesca Dominici, Marianthi-Anna Kioumourtzoglou, Antonella Zanobetti, The Lancet Planetary Health, viagra 100mg online 19 octobre 2020, doi. Https://doi.org/10.1016/S2542-5196(20) 30227-8Photo.

          IStock/hapabapavisitez le site Web de L'école Harvard Chan pour viagra 100mg les dernières nouvelles, les communiqués de presse et les offres multimédias.Nicole Rura617.221.4241nrura@hsph.Harvard.,edu # # # Harvard T. H. Chan School viagra 100mg of Public Health rassemble des experts dévoués de nombreuses disciplines pour éduquer les nouvelles générations de leaders mondiaux de la santé et produire des idées puissantes qui améliorent la vie et la santé des gens partout dans le monde. En tant que communauté de scientifiques, d'éducateurs et d'étudiants de premier plan, nous travaillons ensemble pour apporter des idées innovantes du laboratoire à la vie de people’”non seulement faire des percées scientifiques, mais aussi travailler à changer les comportements individuels, les politiques publiques et les pratiques de soins de santé., Chaque année, plus de 400 membres du corps professoral de la Harvard Chan School enseignent à plus de 1 000 étudiants à temps plein du monde entier et forment des milliers d'autres par le biais de cours en ligne et de formation des cadres.

          Fondée en 1913 sous le nom de Harvard-MIT viagra 100mg School of Health Officers, L'école est reconnue comme le plus ancien programme de formation professionnelle en santé publique D'America’.CORVALLIS, le Minerai.  € " les scientifiques de L'Oregon State University ont développé une méthode qui pourrait potentiellement prédire le potentiel cancérigène des produits chimiques libérés dans l'air pendant les incendies de forêt et la viagra 100mg combustion des combustibles fossiles., La recherche, qui a récemment été publiée dans la revue Toxicology in Vitro, a été menée dans le cadre du programme de recherche OSU Superfund. Les résultats sont importants pour les organismes qui réglementent la pollution atmosphérique causée par ces produits chimiques, appelés hydrocarbures aromatiques polycycliques (Hap). Il pourrait également aider les chercheurs en médecine qui étudient les patients atteints de maladies telles que l'asthme viagra 100mg.

          Les HAP sont une classe de produits chimiques présents naturellement dans le charbon, le pétrole brut et l'essence. Ils sont également produits lorsque le charbon, le pétrole, le gaz, le bois, les ordures et le tabac sont brûlés., À des niveaux élevés, comme ce fut le cas lors des récents incendies de forêt dans l'ouest des États-Unis, lorsque viagra 100mg les HAP sont inhalés, ils peuvent être nocifs pour la santé humaine. Bien que les HAP soient la première classe de produits chimiques identifiés comme cancérigènes, on sait peu de choses sur le potentiel cancérigène de plus viagra 100mg de 1 500 Hap. Une partie du défi est que les HAP se produisent généralement sous la forme d'un mélange de produits chimiques, ce qui rend difficile de distinguer les rôles des produits chimiques individuels dans le mélange., Les chercheurs de L'OSU, dirigés par Susan Tilton, professeure agrégée au Département de Toxicologie environnementale et moléculaire du College of Agricultural Sciences, étudient les HAP depuis plus de six ans.

          Ils ont précédemment développé viagra 100mg un système pour prédire si des tumeurs se sont formées chez des souris exposées à certains Hap. La recherche actuelle traduit cette approche en utilisant des cellules bronchiques humaines. Les chercheurs ont traité les cellules avec des HAP individuels, puis ont utilisé l'analyse computationnelle pour examiner les viagra 100mg changements dans des milliers de gènes simultanément afin d'identifier les signatures de gènes., Ils ont ensuite cherché des signatures génétiques cohérentes entre les différents produits chimiques ayant un potentiel cancérigène similaire. Â € œThose avec un potentiel cancérigène similaire sont ceux que nous pouvons nous concentrer sur, Â € Tilton dit.

          €œPotentially, dans l'avenir, nous wouldn’t viagra 100mg besoin de regarder des milliers et des milliers de gènes. Une fois que nous avons testé suffisamment de produits chimiques et que nous nous sommes sentis très confiants à ce sujet, nous pourrions analyser et examiner une poignée de gènes afin de faire ces types de prédictions.,” à l'avenir, les chercheurs prévoient d'augmenter le nombre viagra 100mg de produits chimiques qu'ils testent, en particulier les produits chimiques dont le potentiel cancérogène n'est pas bien compris. Ils veulent également étudier les cellules pulmonaires de personnes souffrant de maladies préexistantes, telles que l'asthme et la maladie pulmonaire obstructive chronique, pour voir si elles sont particulièrement sensibles à certains produits chimiques. Les coauteurs de l'article étaient Yvonne Chang, Celine Thanh Thu Huynh, viagra 100mg Kelley M.

          Bastin, Brianna N. Rivera, Lisbeth viagra 100mg K. Siddens, tous de L'État de L'Oregon..

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          None none none NCHS Data Brief est ce qu'une promenade en clinique prescrira viagra no. 286, septembre 2017VERSIONPDF iconpdf (374 KB) anjel Vahratian, Ph. D. Informations Cléesdonnées de L'Enquête nationale sur la santé, 2015parmi les personnes âgées de 40–59, les femmes périménopausées (56,0%) étaient plus susceptibles que les femmes ménopausées (40,5%) et préménopausées (32,5%) de dormir moins de 7 heures, en moyenne, dans une période de 24 heures.Les femmes ménopausées âgées de 40â € "59 étaient plus susceptibles que les femmes préménopausées âgées de 40â€" 59 d'avoir du mal à s'endormir (27,1% contre 16,8%, respectivement), et de rester endormi (35,9% contre 23,7%), quatre fois ou plus la semaine dernière.,Les femmes ménopausées âgées de 40â € " 59€55,1%) étaient plus susceptibles que les femmes préménopausées âgées de 40–59 (47,0%) de ne pas se réveiller se sentir bien reposé 4 jours ou plus au cours de la semaine écoulée.La durée et la qualité du sommeil contribuent grandement à la santé et au bien-être. Un sommeil insuffisant est associé à un risque accru de maladies chroniques telles que les maladies cardiovasculaires (1) et le diabète (2).

          Les femmes peuvent être particulièrement vulnérables aux problèmes de sommeil pendant les périodes de changement hormonal reproductif, comme après la transition ménopausique., La ménopause est une cessation permanente de la menstruation qui survient après la perte de l'activité ovarienne (3). Cette fiche de données décrit la durée du sommeil et la qualité du sommeil chez les femmes non enceintes âgées de 40â € " 59 par statut ménopausique. La tranche d'âge sélectionnée pour cette analyse reflète l'accent mis sur la santé du sommeil à mi-vie. Dans cette analyse, 74,2% des femmes sont préménopausées, 3,7% sont périménopausées et 22,1% sont ménopausées., Mots-clés. Sommeil insuffisant, ménopause, Enquête nationale sur la santé les femmes Périménopausées étaient plus susceptibles que les femmes préménopausées et postménopausées de dormir moins de 7 heures, en moyenne, sur une période de 24 heures.Plus d'une femme non enceinte sur trois âgée de 40–59 a dormi moins de 7 heures, en moyenne, sur une période de 24 heures (35,1%) (Figure 1).

          Les femmes périménopausées étaient les plus susceptibles de dormir moins de 7 heures, en moyenne, sur une période de 24 heures (56,0%), comparativement à 32,5% des femmes préménopausées et 40,5% des femmes ménopausées., Les femmes ménopausées étaient significativement plus susceptibles que les femmes préménopausées de dormir moins de 7 heures, en moyenne, sur une période de 24 heures. Figure 1. Pourcentage de femmes non enceintes âgées de 40–59 qui ont dormi moins de 7 heures, en moyenne, dans une période de 24 heures, par statut ménopausique. États-Unis, 2015image icon1 tendance quadratique significative par statut ménopausique (P <. 0,05).NOTES.

          Les femmes étaient ménopausées si elles avaient été sans cycle menstruel pendant plus de 1 an ou étaient en ménopause chirurgicale après l'ablation de leurs ovaires., Les femmes étaient périménopausées si elles n'avaient plus de cycle menstruel et leur dernier cycle menstruel était il y a 1 an ou moins. Les femmes étaient préménopausées si elles avaient encore un cycle menstruel. Tableau de données d'accès pour L'icône de la Figure 1pdf.SOURCE. NCHS, National Health Interview Survey, 2015. Le pourcentage de femmes âgées de 40â € " 59 qui ont eu du mal à s'endormir quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine a varié selon le statut ménopausique.Près d'une femme non enceinte sur cinq âgée de 40–59 a eu du mal à s'endormir quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine (19,4%) (Figure 2)., Le pourcentage de femmes de ce groupe d'âge qui ont eu de la difficulté à s'endormir quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine est passé de 16,8% chez les femmes préménopausées à 24,7% chez les femmes périménopausées et à 27,1% chez les femmes ménopausées.

          Les femmes ménopausées étaient significativement plus susceptibles que les femmes préménopausées d'avoir du mal à s'endormir quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine. Figure 2. Pourcentage de femmes non enceintes âgées de 40â € " 59 qui ont eu du mal à s'endormir quatre fois ou plus au cours de la semaine dernière, par statut ménopausique. États-Unis, 2015image icon1trend linéaire significative par statut ménopausique (p <. 0.,05).NOTES.

          Les femmes étaient ménopausées si elles avaient été sans cycle menstruel pendant plus de 1 an ou étaient en ménopause chirurgicale après l'ablation de leurs ovaires. Les femmes étaient périménopausées si elles n'avaient plus de cycle menstruel et leur dernier cycle menstruel était il y a 1 an ou moins. Les femmes étaient préménopausées si elles avaient encore un cycle menstruel. Tableau de données d'accès pour L'icône de la Figure 2pdf.SOURCE. NCHS, National Health Interview Survey, 2015.

          Le pourcentage de femmes âgées de 40â € " 59 qui ont eu du mal à rester endormi quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine a varié selon le statut ménopausique.,Plus d'une femme non enceinte sur quatre âgée de 40–59 a eu du mal à rester endormie quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine (26,7%) (Figure 3). Le pourcentage de femmes âgées de 40â € " 59 qui ont eu du mal à rester endormi quatre fois ou plus au cours de la semaine passée est passé de 23,7% chez les femmes préménopausées, à 30,8% chez les femmes périménopausées et à 35,9% chez les femmes ménopausées. Les femmes ménopausées étaient significativement plus susceptibles que les femmes préménopausées d'avoir du mal à rester endormies quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine. Figure 3., Pourcentage de femmes non enceintes âgées de 40â € “59 qui ont eu du mal à rester endormi quatre fois ou plus au cours de la semaine dernière, par statut ménopausique. États-Unis, 2015image icon1trend linéaire significative par statut ménopausique (P <.

          0,05).NOTES. Les femmes étaient ménopausées si elles avaient été sans cycle menstruel pendant plus de 1 an ou étaient en ménopause chirurgicale après l'ablation de leurs ovaires. Les femmes étaient périménopausées si elles n'avaient plus de cycle menstruel et leur dernier cycle menstruel était il y a 1 an ou moins. Les femmes étaient préménopausées si elles avaient encore un cycle menstruel., Tableau de données d'accès pour L'icône de la Figure 3pdf.SOURCE. NCHS, National Health Interview Survey, 2015.

          Le pourcentage de femmes âgées de 40â € " 59 qui ne se réveillent pas se sentir bien reposé 4 jours ou plus au cours de la dernière semaine a varié selon le statut ménopausique.Près d'une femme non enceinte sur deux âgée de 40–59 ne s'est pas réveillée se sentant bien reposée 4 jours ou plus au cours de la dernière semaine (48,9%) (Figure 4). Le pourcentage de femmes de ce groupe d'âge qui ne se sont pas réveillées en se sentant bien reposées 4 jours ou plus au cours de la dernière semaine est passé de 47,0% chez les femmes préménopausées à 49,9% chez les femmes périménopausées et à 55,1% chez les femmes ménopausées., Les femmes ménopausées étaient significativement plus susceptibles que les femmes préménopausées de ne pas se réveiller en se sentant bien reposées 4 jours ou plus au cours de la semaine écoulée. Figure 4. Pourcentage de femmes non enceintes âgées de 40–59 qui ne se réveillent pas se sentir bien reposé 4 jours ou plus au cours de la semaine dernière, par statut ménopausique. États-Unis, 2015image icon1trend linéaire significative par statut ménopausique (P <.

          0,05).NOTES. Les femmes étaient ménopausées si elles avaient été sans cycle menstruel pendant plus de 1 an ou étaient en ménopause chirurgicale après l'ablation de leurs ovaires., Les femmes étaient périménopausées si elles n'avaient plus de cycle menstruel et leur dernier cycle menstruel était il y a 1 an ou moins. Les femmes étaient préménopausées si elles avaient encore un cycle menstruel. Tableau de données d'accès pour L'icône de la Figure 4pdf.SOURCE. NCHS, National Health Interview Survey, 2015.

          Résuméce rapport décrit la durée du sommeil et la qualité du sommeil chez les femmes non enceintes américaines âgées de 40â € " 59 par statut ménopausique. Les femmes périménopausées étaient plus susceptibles de dormir moins de 7 heures, en moyenne, dans une période de 24 heures par rapport aux femmes préménopausées et postménopausées., En revanche, les femmes ménopausées étaient les plus susceptibles d'avoir un sommeil de mauvaise qualité. Un pourcentage plus élevé de femmes ménopausées avaient souvent de la difficulté à s'endormir, à rester endormies et à ne pas se réveiller bien reposées comparativement aux femmes préménopausées. Le pourcentage de femmes périménopausées ayant un sommeil de mauvaise qualité se situait entre les pourcentages des deux autres groupes dans les trois catégories. La durée du sommeil change avec l'âge (4), mais la durée et la qualité du sommeil sont également influencées par des changements concomitants dans les niveaux d'hormones reproductrices des femmes (5)., Parce que le sommeil est essentiel pour une santé et un bien-être optimaux (6), les résultats du présent rapport mettent en évidence des domaines nécessitant d'autres recherches et une promotion de la santé ciblée.

          DefinitionsMenopausal status. Une variable catégorique à trois niveaux a été créé à partir d'une série de questions qui ont demandé aux femmes. 1) “How Vieux étiez-vous quand vos règles ou les cycles menstruels ont commencé?. Vous avez toujours des règles ou des cycles menstruels?. €.

          3) “When avez-vous eu votre dernière période ou cycle menstruel?. Et 4) Avez-vous déjà eu les deux ovaires enlevés, soit dans le cadre d'une hystérectomie ou comme une ou plusieurs chirurgies distinctes?. ,les femmes étaient ménopausées si elles a€ avaient disparu sans cycle menstruel pendant plus de 1 an ou b) étaient en ménopause chirurgicale après l'ablation de leurs ovaires. Les femmes étaient périménopausées si elles a) n'avaient plus de cycle menstruel et b) leur dernier cycle menstruel était il y a 1 an ou moins. Les femmes préménopausées avaient encore un cycle menstruel.Pas se réveiller se sentir bien reposé.

          Déterminé par les répondants qui ont répondu 3 jours ou moins sur l'élément du questionnaire demandant, â € œIn la semaine dernière, sur combien de jours Avez-vous réveillé se sentir bien reposé?. ,durée de sommeil courte. Déterminée par les répondants qui ont répondu à 6 heures ou moins sur l'élément du questionnaire demandant, en moyenne, combien d'heures de sommeil obtenez-vous dans une période de 24 heures?. "difficulté à s'endormir. Déterminé par les répondants qui ont répondu quatre fois ou plus sur l'élément du questionnaire demandant, â € œIn la semaine dernière, combien de fois avez - vous eu du mal à s'endormir?.

           € ™ difficulté à rester endormi. Déterminé par les répondants qui ont répondu quatre fois ou plus sur l'élément du questionnaire demandant, â € œIn la semaine dernière, combien de fois avez - vous eu du mal à rester endormi?. ,les sources de données et les méthodesles données de l'Enquête nationale sur la santé (NHIS) de 2015 ont été utilisées pour cette analyse. NHIS est une enquête sanitaire polyvalente menée en continu tout au long de l'année par le Centre National des statistiques de la santé. Les entrevues sont menées en personne dans les foyers de respondents’, mais les suivis pour compléter les entrevues peuvent être effectuées par téléphone.

          Les données pour cette analyse proviennent des sections échantillon de noyau adulte et supplément de cancer du NHIS 2015. Pour plus d'informations sur le NHIS, y compris le questionnaire, visitez le site Web du NHIS.,Toutes les analyses ont utilisé des poids pour produire des estimations nationales. Les estimations de la durée et de la qualité du sommeil dans ce rapport sont représentatives à l'échelle nationale de la population féminine non enceinte non institutionnalisée âgée de 40–59 vivant dans des ménages à travers les États-Unis. Le plan d'échantillonnage est décrit plus en détail ailleurs (7). Les estimations ponctuelles et leurs variances estimées ont été calculées à l'aide du logiciel SUDAAN (8) pour tenir compte du plan d'échantillonnage complexe des ins., Des tests de tendance linéaire et quadratique des proportions estimées à travers l'état de la ménopause ont été testés dans SUDAAN via proc DESCRIPT en utilisant L'option POLY.

          Les différences entre les pourcentages ont été évaluées à l'aide de tests de signification bilatéraux au niveau de 0,05. A propos de l'auteurjel Vahratian est avec le Centre National des statistiques de la Santé, Division des statistiques D'entrevue de santé. L'auteur reconnaît avec gratitude le soutien de Lindsey Noir dans la préparation de ce rapport. ReferencesFord ES., La durée habituelle du sommeil et le risque cardiovasculaire prédit sur 10 ans à l'aide des équations de risque de cohorte regroupées chez les adultes américains. J Suis de Coeur Assoc 3(6):e001454.

          2014.Ford ES, Wheaton AG, Chapman DP, Li C, Perry GS, Croft JB. Associations entre la durée du sommeil autodéclarée et le trouble du sommeil avec des concentrations de glucose à jeun et de 2 h, d'insuline et d'hémoglobine glycosylée chez les adultes sans diabète diagnostiqué. J diabète 6 (4). 338–50. 2014.Collège américain de l'Obstétrique et de la Gynécologie.

          ACOG Pratique Bulletin n ° 141. Gestion des symptômes de la ménopause. Obstet Gynecol 123(1):202–16. 2014.,Black LI, Nugent CN, Adams PF. Tableaux des comportements de santé des adultes, sommeil.

          Enquête nationale sur la santé, 2011 € " 2014pdf icône. 2016.Santoro N. Périménopause. De la recherche à la pratique. J Women’s de la Santé (Larchmt) 25(4):332–9.

          2016.Watson NF, Badr MS, Belenky G, BLIWISE DL, Buxton OM, Buysse D et coll. Quantité recommandée de sommeil pour un adulte en bonne santé. Un énoncé de consensus de l'Académie Américaine de la Médecine du Sommeil et de Sommeil de Recherche de la Société. J Clin sommeil Med 11 (6):591–2. 2015.Parsons VL, Moriarity C, Jonas K, et coll., Conception et estimation pour L'Enquête nationale sur la santé, 2006–2015.

          Centre National pour la Statistique de la Santé. Essentiel Santé Stat 2(165). 2014.RTI International. SUDAAN (version 11.0.0) [logiciel]. 2012.

          CitationVahratian suggérée A. Durée et qualité du sommeil chez les femmes âgées de 40â € " 59, par statut ménopausique. NCHS de données bref, no 286. Hyattsville, MD. Centre National pour la Statistique de la Santé.

          2017.Information sur le Copyright tous les documents figurant dans ce rapport sont dans le domaine public et peuvent être reproduits ou copiés sans autorisation. Cependant, les citations quant à la source sont appréciées.,Centre National des statistiques de la Santécharles J. Rothwell, M. S., M. B.

          A., Directeurjennifer H. Madans, Ph. D., Directeur Associé pour la ScienceDivision des statistiques D'Interview sur la Santémarcie L. Cynamon, Directeurstephen J. Blumberg, Ph.

          None none none NCHS comment acheter viagra Data Brief no. 286, septembre 2017VERSIONPDF iconpdf (374 KB) anjel Vahratian, Ph. D.

          Informations Cléesdonnées de L'Enquête nationale sur la santé, 2015parmi les personnes âgées de 40–59, les femmes périménopausées (56,0%) étaient plus susceptibles que les femmes ménopausées (40,5%) et préménopausées (32,5%) de dormir moins de 7 heures, en moyenne, dans une période de 24 heures.Les femmes ménopausées âgées de 40â € "59 étaient plus susceptibles que les femmes préménopausées âgées de 40â€" 59 d'avoir du mal à s'endormir (27,1% contre 16,8%, respectivement), et de rester endormi (35,9% contre 23,7%), quatre fois ou plus la semaine dernière.,Les femmes ménopausées âgées de 40â € " 59€55,1%) étaient plus susceptibles que les femmes préménopausées âgées de 40–59 (47,0%) de ne pas se réveiller se sentir bien reposé 4 jours ou plus au cours de la semaine écoulée.La durée et la qualité du sommeil contribuent grandement à la santé et au bien-être. Un sommeil insuffisant est associé à un risque accru de maladies chroniques telles que les maladies cardiovasculaires (1) et le diabète (2). Les femmes peuvent être particulièrement vulnérables aux problèmes de sommeil pendant les périodes de changement hormonal reproductif, comme après la transition ménopausique., La ménopause est une cessation permanente de la menstruation qui survient après la perte de l'activité ovarienne (3).

          Cette fiche de données décrit la durée du sommeil et la qualité du sommeil chez les femmes non enceintes âgées de 40â € " 59 par statut ménopausique. La tranche d'âge sélectionnée pour cette analyse reflète l'accent mis sur la santé du sommeil à mi-vie. Dans cette analyse, 74,2% des femmes sont préménopausées, 3,7% sont périménopausées et 22,1% sont ménopausées., Mots-clés.

          Sommeil insuffisant, ménopause, Enquête nationale sur la santé les femmes Périménopausées étaient plus susceptibles que les femmes préménopausées et postménopausées de dormir moins de 7 heures, en moyenne, sur une période de 24 heures.Plus d'une femme non enceinte sur trois âgée de 40–59 a dormi moins de 7 heures, en moyenne, sur une période de 24 heures (35,1%) (Figure 1). Les femmes périménopausées étaient les plus susceptibles de dormir moins de 7 heures, en moyenne, sur une période de 24 heures (56,0%), comparativement à 32,5% des femmes préménopausées et 40,5% des femmes ménopausées., Les femmes ménopausées étaient significativement plus susceptibles que les femmes préménopausées de dormir moins de 7 heures, en moyenne, sur une période de 24 heures. Figure 1.

          Pourcentage de femmes non enceintes âgées de 40–59 qui ont dormi moins de 7 heures, en moyenne, dans une période de 24 heures, par statut ménopausique. États-Unis, 2015image icon1 tendance quadratique significative par statut ménopausique (P <. 0,05).NOTES.

          Les femmes étaient ménopausées si elles avaient été sans cycle menstruel pendant plus de 1 an ou étaient en ménopause chirurgicale après l'ablation de leurs ovaires., Les femmes étaient périménopausées si elles n'avaient plus de cycle menstruel et leur dernier cycle menstruel était il y a 1 an ou moins. Les femmes étaient préménopausées si elles avaient encore un cycle menstruel. Tableau de données d'accès pour L'icône de la Figure 1pdf.SOURCE.

          NCHS, National Health Interview Survey, 2015. Le pourcentage de femmes âgées de 40â € " 59 qui ont eu du mal à s'endormir quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine a varié selon le statut ménopausique.Près d'une femme non enceinte sur cinq âgée de 40–59 a eu du mal à s'endormir quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine (19,4%) (Figure 2)., Le pourcentage de femmes de ce groupe d'âge qui ont eu de la difficulté à s'endormir quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine est passé de 16,8% chez les femmes préménopausées à 24,7% chez les femmes périménopausées et à 27,1% chez les femmes ménopausées. Les femmes ménopausées étaient significativement plus susceptibles que les femmes préménopausées d'avoir du mal à s'endormir quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine.

          Figure 2. Pourcentage de femmes non enceintes âgées de 40â € " 59 qui ont eu du mal à s'endormir quatre fois ou plus au cours de la semaine dernière, par statut ménopausique. États-Unis, 2015image icon1trend linéaire significative par statut ménopausique (p <.

          0.,05).NOTES. Les femmes étaient ménopausées si elles avaient été sans cycle menstruel pendant plus de 1 an ou étaient en ménopause chirurgicale après l'ablation de leurs ovaires. Les femmes étaient périménopausées si elles n'avaient plus de cycle menstruel et leur dernier cycle menstruel était il y a 1 an ou moins.

          Les femmes étaient préménopausées si elles avaient encore un cycle menstruel. Tableau de données d'accès pour L'icône de la Figure 2pdf.SOURCE. NCHS, National Health Interview Survey, 2015.

          Le pourcentage de femmes âgées de 40â € " 59 qui ont eu du mal à rester endormi quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine a varié selon le statut ménopausique.,Plus d'une femme non enceinte sur quatre âgée de 40–59 a eu du mal à rester endormie quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine (26,7%) (Figure 3). Le pourcentage de femmes âgées de 40â € " 59 qui ont eu du mal à rester endormi quatre fois ou plus au cours de la semaine passée est passé de 23,7% chez les femmes préménopausées, à 30,8% chez les femmes périménopausées et à 35,9% chez les femmes ménopausées. Les femmes ménopausées étaient significativement plus susceptibles que les femmes préménopausées d'avoir du mal à rester endormies quatre fois ou plus au cours de la dernière semaine.

          Figure 3., Pourcentage de femmes non enceintes âgées de 40â € “59 qui ont eu du mal à rester endormi quatre fois ou plus au cours de la semaine dernière, par statut ménopausique. États-Unis, 2015image icon1trend linéaire significative par statut ménopausique (P <. 0,05).NOTES.

          Les femmes étaient ménopausées si elles avaient été sans cycle menstruel pendant plus de 1 an ou étaient en ménopause chirurgicale après l'ablation de leurs ovaires. Les femmes étaient périménopausées si elles n'avaient plus de cycle menstruel et leur dernier cycle menstruel était il y a 1 an ou moins. Les femmes étaient préménopausées si elles avaient encore un cycle menstruel., Tableau de données d'accès pour L'icône de la Figure 3pdf.SOURCE.

          NCHS, National Health Interview Survey, 2015. Le pourcentage de femmes âgées de 40â € " 59 qui ne se réveillent pas se sentir bien reposé 4 jours ou plus au cours de la dernière semaine a varié selon le statut ménopausique.Près d'une femme non enceinte sur deux âgée de 40–59 ne s'est pas réveillée se sentant bien reposée 4 jours ou plus au cours de la dernière semaine (48,9%) (Figure 4). Le pourcentage de femmes de ce groupe d'âge qui ne se sont pas réveillées en se sentant bien reposées 4 jours ou plus au cours de la dernière semaine est passé de 47,0% chez les femmes préménopausées à 49,9% chez les femmes périménopausées et à 55,1% chez les femmes ménopausées., Les femmes ménopausées étaient significativement plus susceptibles que les femmes préménopausées de ne pas se réveiller en se sentant bien reposées 4 jours ou plus au cours de la semaine écoulée.

          Figure 4. Pourcentage de femmes non enceintes âgées de 40–59 qui ne se réveillent pas se sentir bien reposé 4 jours ou plus au cours de la semaine dernière, par statut ménopausique. États-Unis, 2015image icon1trend linéaire significative par statut ménopausique (P <.

          0,05).NOTES. Les femmes étaient ménopausées si elles avaient été sans cycle menstruel pendant plus de 1 an ou étaient en ménopause chirurgicale après l'ablation de leurs ovaires., Les femmes étaient périménopausées si elles n'avaient plus de cycle menstruel et leur dernier cycle menstruel était il y a 1 an ou moins. Les femmes étaient préménopausées si elles avaient encore un cycle menstruel.

          Tableau de données d'accès pour L'icône de la Figure 4pdf.SOURCE. NCHS, National Health Interview Survey, 2015. Résuméce rapport décrit la durée du sommeil et la qualité du sommeil chez les femmes non enceintes américaines âgées de 40â € " 59 par statut ménopausique.

          Les femmes périménopausées étaient plus susceptibles de dormir moins de 7 heures, en moyenne, dans une période de 24 heures par rapport aux femmes préménopausées et postménopausées., En revanche, les femmes ménopausées étaient les plus susceptibles d'avoir un sommeil de mauvaise qualité. Un pourcentage plus élevé de femmes ménopausées avaient souvent de la difficulté à s'endormir, à rester endormies et à ne pas se réveiller bien reposées comparativement aux femmes préménopausées. Le pourcentage de femmes périménopausées ayant un sommeil de mauvaise qualité se situait entre les pourcentages des deux autres groupes dans les trois catégories.

          La durée du sommeil change avec l'âge (4), mais la durée et la qualité du sommeil sont également influencées par des changements concomitants dans les niveaux d'hormones reproductrices des femmes (5)., Parce que le sommeil est essentiel pour une santé et un bien-être optimaux (6), les résultats du présent rapport mettent en évidence des domaines nécessitant d'autres recherches et une promotion de la santé ciblée. DefinitionsMenopausal status. Une variable catégorique à trois niveaux a été créé à partir d'une série de questions qui ont demandé aux femmes.

          1) “How Vieux étiez-vous quand vos règles ou les cycles menstruels ont commencé?. Vous avez toujours des règles ou des cycles menstruels?. €.

          3) “When avez-vous eu votre dernière période ou cycle menstruel?. Et 4) Avez-vous déjà eu les deux ovaires enlevés, soit dans le cadre d'une hystérectomie ou comme une ou plusieurs chirurgies distinctes?. ,les femmes étaient ménopausées si elles a€ avaient disparu sans cycle menstruel pendant plus de 1 an ou b) étaient en ménopause chirurgicale après l'ablation de leurs ovaires.

          Les femmes étaient périménopausées si elles a) n'avaient plus de cycle menstruel et b) leur dernier cycle menstruel était il y a 1 an ou moins. Les femmes préménopausées avaient encore un cycle menstruel.Pas se réveiller se sentir bien reposé. Déterminé par les répondants qui ont répondu 3 jours ou moins sur l'élément du questionnaire demandant, â € œIn la semaine dernière, sur combien de jours Avez-vous réveillé se sentir bien reposé?.

          ,durée de sommeil courte. Déterminée par les répondants qui ont répondu à 6 heures ou moins sur l'élément du questionnaire demandant, en moyenne, combien d'heures de sommeil obtenez-vous dans une période de 24 heures?. "difficulté à s'endormir.

          Déterminé par les répondants qui ont répondu quatre fois ou plus sur l'élément du questionnaire demandant, â € œIn la semaine dernière, combien de fois avez - vous eu du mal à s'endormir?. Â € ™ difficulté à rester endormi. Déterminé par les répondants qui ont répondu quatre fois ou plus sur l'élément du questionnaire demandant, â € œIn la semaine dernière, combien de fois avez - vous eu du mal à rester endormi?.

          ,les sources de données et les méthodesles données de l'Enquête nationale sur la santé (NHIS) de 2015 ont été utilisées pour cette analyse. NHIS est une enquête sanitaire polyvalente menée en continu tout au long de l'année par le Centre National des statistiques de la santé. Les entrevues sont menées en personne dans les foyers de respondents’, mais les suivis pour compléter les entrevues peuvent être effectuées par téléphone.

          Les données pour cette analyse proviennent des sections échantillon de noyau adulte et supplément de cancer du NHIS 2015. Pour plus d'informations sur le NHIS, y compris le questionnaire, visitez le site Web du NHIS.,Toutes les analyses ont utilisé des poids pour produire des estimations nationales. Les estimations de la durée et de la qualité du sommeil dans ce rapport sont représentatives à l'échelle nationale de la population féminine non enceinte non institutionnalisée âgée de 40–59 vivant dans des ménages à travers les États-Unis.

          Le plan d'échantillonnage est décrit plus en détail ailleurs (7). Les estimations ponctuelles et leurs variances estimées ont été calculées à l'aide du logiciel SUDAAN (8) pour tenir compte du plan d'échantillonnage complexe des ins., Des tests de tendance linéaire et quadratique des proportions estimées à travers l'état de la ménopause ont été testés dans SUDAAN via proc DESCRIPT en utilisant L'option POLY. Les différences entre les pourcentages ont été évaluées à l'aide de tests de signification bilatéraux au niveau de 0,05.

          A propos de l'auteurjel Vahratian est avec le Centre National des statistiques de la Santé, Division des statistiques D'entrevue de santé. L'auteur reconnaît avec gratitude le soutien de Lindsey Noir dans la préparation de ce rapport. ReferencesFord ES., La durée habituelle du sommeil et le risque cardiovasculaire prédit sur 10 ans à l'aide des équations de risque de cohorte regroupées chez les adultes américains.

          J Suis de Coeur Assoc 3(6):e001454. 2014.Ford ES, Wheaton AG, Chapman DP, Li C, Perry GS, Croft JB. Associations entre la durée du sommeil autodéclarée et le trouble du sommeil avec des concentrations de glucose à jeun et de 2 h, d'insuline et d'hémoglobine glycosylée chez les adultes sans diabète diagnostiqué.

          J diabète 6 (4). 338–50. 2014.Collège américain de l'Obstétrique et de la Gynécologie.

          ACOG Pratique Bulletin n ° 141. Gestion des symptômes de la ménopause. Obstet Gynecol 123(1):202–16.

          2014.,Black LI, Nugent CN, Adams PF. Tableaux des comportements de santé des adultes, sommeil. Enquête nationale sur la santé, 2011Â € " 2014pdf icône.

          2016.Santoro N. Périménopause. De la recherche à la pratique.

          J Women’s de la Santé (Larchmt) 25(4):332–9. 2016.Watson NF, Badr MS, Belenky G, BLIWISE DL, Buxton OM, Buysse D et coll. Quantité recommandée de sommeil pour un adulte en bonne santé.

          Un énoncé de consensus de l'Académie Américaine de la Médecine du Sommeil et de Sommeil de Recherche de la Société. J Clin sommeil Med 11 (6):591–2. 2015.Parsons VL, Moriarity C, Jonas K, et coll., Conception et estimation pour L'Enquête nationale sur la santé, 2006–2015.

          Centre National pour la Statistique de la Santé. Essentiel Santé Stat 2(165). 2014.RTI International.

          SUDAAN (version 11.0.0) [logiciel]. 2012. CitationVahratian suggérée A.

          Durée et qualité du sommeil chez les femmes âgées de 40â € " 59, par statut ménopausique. NCHS de données bref, no 286. Hyattsville, MD.

          Centre National pour la Statistique de la Santé. 2017.Information sur le Copyright tous les documents figurant dans ce rapport sont dans le domaine public et peuvent être reproduits ou copiés sans autorisation. Cependant, les citations quant à la source sont appréciées.,Centre National des statistiques de la Santécharles J.

          A., Directeurjennifer H. Madans, Ph. D., Directeur Associé pour la ScienceDivision des statistiques D'Interview sur la Santémarcie L.

          Cynamon, Directeurstephen J. Blumberg, Ph. D., Directeur Associé pour la Science.

          Pilules viagra à base de plantes

          Les Patients De La Figure 1 pilules viagra à base de plantes. Figure 1. Inscription et pilules viagra à base de plantes randomisation.

          Sur les 1107 patients dont l'admissibilité a été évaluée, 1063 ont été randomisés. 541 ont été affectés au groupe pilules viagra à base de plantes remdesivir et 522 au groupe placebo (Figure 1). Parmi les patients qui ont reçu remdesivir, 531 (98,2%) ont reçu le traitement tel que prescrit.

          Quarante - neuf patients ont vu le traitement par remdesivir interrompu avant le jour 10 en raison d'un événement indésirable ou d'un événement indésirable grave autre que le décès (36 patients) ou parce que le patient a retiré son consentement (13). Parmi ceux qui ont reçu le placebo, 518 patients (99.,2%) ont pilules viagra à base de plantes reçu le placebo tel qu'attribué. Cinquante-trois patients ont interrompu le placebo avant le jour 10 en raison d'un événement indésirable ou d'un événement indésirable grave autre que le décès (36 patients), parce que le patient a retiré son consentement (15) ou parce qu'il a été jugé inadmissible à l'inscription à l'essai (2).

          Au 28 avril 2020, un total de 391 patients du groupe remdesivir et 340 du groupe placebo avaient terminé l'essai jusqu'au jour 29, pilules viagra à base de plantes guéri ou décédé. Huit patients qui ont reçu remdesivir et 9 qui ont reçu le placebo ont mis fin à leur participation à l'essai avant le jour 29., Il y avait 132 patients dans le groupe remdesivir et 169 dans le groupe placebo qui n'avaient pas récupéré et n'avaient pas terminé la visite de suivi du jour 29. La population analysée comprenait 1059 patients pour lesquels nous disposons d'au moins quelques données postbaséliniques (538 dans le groupe remdesivir et 521 dans le groupe placebo).

          Quatre des 1 063 patients n'ont pas été inclus dans l'analyse primaire parce qu'aucune donnée postbaseline n'était disponible au moment du gel de la base pilules viagra à base de plantes de données. Tableau 1. Tableau 1 pilules viagra à base de plantes.

          Caractéristiques démographiques et cliniques au départ. L'âge moyen des patients était de 58,9 ans, et 64.,3% étaient de sexe masculin (Tableau 1). Sur la base de L'évolution de L'épidémiologie de Covid-19 au cours de l'essai, pilules viagra à base de plantes 79,8% des patients ont été inscrits dans des sites en Amérique du Nord, 15,3% en Europe et 4,9% en Asie (tableau S1).

          Dans l'ensemble, 53,2% des patients étaient blancs, 20,6% étaient noirs, 12,6% étaient asiatiques et 13,6% étaient désignés comme autres ou non déclarés. 249 (23,4%) étaient hispaniques ou pilules viagra à base de plantes Latino. La plupart des patients présentaient un (27,0%) ou deux ou plus (52,1%) des conditions coexistantes pré-spécifiées au moment de l'inscription, le plus souvent l'hypertension (49,6%), l'obésité (37,0%) et le diabète sucré de type 2 (29,7%)., Le nombre médian de jours entre l'apparition des symptômes et la randomisation était de 9 (intervalle interquartile, 6 à 12).

          Neuf cent quarante-trois (88,7%) patients présentaient une maladie grave au moment de l'inscription telle que définie dans L'annexe supplémentaire. 272 (25,6%) patients répondaient aux critères de catégorie 7 sur l'échelle ordinale, 197 (18,5%) catégorie 6, 421 (39,6%) catégorie 5 et 127 (11,9%) catégorie pilules viagra à base de plantes 4. 46 patients (4,3%) avaient des données d'échelle ordinale manquantes au moment de l'inscription.

          Aucun déséquilibre important des caractéristiques initiales n ' a été observé entre le groupe remdésivir et le groupe placebo pilules viagra à base de plantes. Résultat Principal Figure 2. Figure 2., pilules viagra à base de plantes Kaplan–Meier de cumul des Recouvrements.

          Les estimations du rétablissement cumulatif sont présentées dans la population globale (Panel A), chez les patients ayant un score initial de 4 sur l'échelle ordinale (ne recevant pas d'oxygène. Panel B), chez ceux ayant un score initial de 5 (recevant de l'oxygène. Panel C), chez pilules viagra à base de plantes ceux ayant un score initial de 6 (recevant de l'oxygène à haut débit ou une ventilation mécanique non invasive.

          Panel D), et chez ceux ayant un score initial de 7 (recevant une ventilation mécanique ou ECMO. Panel E) pilules viagra à base de plantes. Tableau 2.

          Tableau 2., Résultats globaux et selon le Score sur L'échelle ordinale dans la Population ayant L'Intention de traiter. Figure 3 pilules viagra à base de plantes. Figure 3.

          Temps de pilules viagra à base de plantes récupération selon le sous-groupe. Les largeurs des intervalles de confiance n'ont pas été ajustées pour tenir compte de la multiplicité et ne peuvent donc pas être utilisées pour déduire les effets du traitement. La Race et le groupe ethnique ont été signalés par les patients.

          Les Patients du groupe remdesivir ont eu un délai de récupération plus court que ceux du groupe placebo (médiane pilules viagra à base de plantes. 11 jours contre 15 jours. Taux de pilules viagra à base de plantes récupération.

          1,32. Intervalle de confiance [IC] à 95%. 1,12 à pilules viagra à base de plantes 1,55.

          P<0.,001. 1059 patients (Figure pilules viagra à base de plantes 2 et Tableau 2). Chez les patients ayant un score ordinal initial de 5 (421 patients), le taux de récupération était de 1,47 (IC à 95%, 1,17 à 1,84).

          Chez les patients ayant un score initial de 4 (127 patients) et ceux ayant un score initial de 6 (197 patients), les estimations du taux de récupération pilules viagra à base de plantes étaient de 1,38 (IC à 95%, 0,94 à 2,03) et de 1,20 (IC à 95%, 0,79 à 1,81), respectivement. Chez les patients recevant une ventilation mécanique ou un ECMO au moment de l'inscription (scores ordinaux de base de 7. 272 patients), le taux de récupération était de 0,95 (IC à 95%, 0,64 à 1,42)., Un test d'interaction du traitement avec le score initial sur l'échelle ordinale n'était pas significatif.

          Une analyse ajustée en fonction du score ordinal de base en tant que variable de stratification a été menée pour évaluer l'effet global (du pourcentage de patients dans pilules viagra à base de plantes chaque catégorie de score ordinal au départ) sur le résultat principal. Cette analyse ajustée a produit une estimation similaire de l'effet du traitement (taux de récupération, 1,31. IC à 95%, pilules viagra à base de plantes 1,12 à 1,54.

          1017 patients). Le tableau S2 de l'annexe supplémentaire montre les résultats selon la strate de gravité initiale de légère à modérée par rapport à sévère., Les Patients qui ont subi une randomisation au cours des 10 premiers jours suivant l'apparition des symptômes avaient un taux de récupération de 1,28 (IC à 95%, 1,05 à 1,57. 664 patients), tandis que les patients qui ont subi une randomisation plus de 10 jours après l'apparition des symptômes avaient un taux de récupération de 1,38 (IC pilules viagra à base de plantes à 95%, 1,05 à 1,81.

          380 patients) (Figure 3). Résultat secondaire clé les chances d'amélioration du score de l'échelle ordinale étaient plus élevées dans pilules viagra à base de plantes le groupe remdesivir, tel que déterminé par un modèle de cotes proportionnelles à la visite du jour 15, que dans le groupe placebo (rapport de cotes pour l'amélioration, 1,50. IC à 95%, 1,18 à 1.,91.

          P=0,001. 844 patients) pilules viagra à base de plantes (Tableau 2 et Fig. S5).

          La mortalité était numériquement plus faible dans le groupe remdesivir que dans le groupe placebo, pilules viagra à base de plantes mais la différence n'était pas significative (rapport de risque de décès, 0,70. IC à 95%, 0,47 à 1,04. 1059 patients).

          Les estimations Kaplanâ € " Meier de la mortalité par 14 jours étaient 7,1% pilules viagra à base de plantes et 11,9“dans les groupes remdesivir et placebo, respectivement (Tableau 2). Les estimations de Kaplanâ € " Meier de la mortalité par 28 jours ne sont pas rapportés dans cette analyse préliminaire, compte tenu du grand nombre de patients qui n'avaient pas encore terminé le jour 29 visites., Une analyse avec ajustement pour le score ordinal de base en tant que variable de stratification a montré un rapport de risque de décès de 0,74 (IC à 95%, 0,50 à 1,10). Résultats en matière d'innocuité des événements indésirables graves sont survenus chez 114 patients (21,1%) du groupe remdesivir et 141 patients (27,0%) du pilules viagra à base de plantes groupe placebo (tableau S3).

          Les chercheurs du site ont jugé que 4 événements (2 dans chaque groupe) étaient liés au remdesivir ou au placebo. Il y a eu 28 événements indésirables graves liés à une insuffisance respiratoire dans le groupe remdesivir (5,2% des patients) et 42 dans le groupe placebo (8,0% des patients)., L'insuffisance respiratoire aiguë, l'hypotension, la pneumonie virale et les lésions rénales aiguës étaient légèrement plus fréquentes pilules viagra à base de plantes chez les patients du groupe placebo. Aucun décès n'a été considéré comme lié à l'affectation du traitement, selon les chercheurs du site.

          Des événements indésirables de Grade 3 ou 4 sont survenus chez 156 patients (28,8%) du groupe remdésivir et chez 172 patients du groupe placebo (33,0%) (tableau S4). Les événements indésirables les plus fréquents dans le groupe remdesivir étaient l'anémie ou une diminution pilules viagra à base de plantes de l'hémoglobine (43 événements [7,9%], par rapport à 47 [9.,0%] dans le groupe placebo). Lésion rénale aiguë, diminution du taux de filtration glomérulaire estimé ou de la clairance de la créatinine, ou augmentation de la créatinine sanguine (40 événements [7,4%], par rapport à 38 [7,3%]).

          Pyrexie (27 événements [5,0%], par rapport à 17 [3,3%]) pilules viagra à base de plantes. Hyperglycémie ou augmentation de la glycémie (22 événements [4,1%], par rapport à 17 [3,3%]). Ou les deux (22 événements [4,1%], par rapport à 31 [5,9%])., Sinon, l'incidence des événements indésirables n'a pas été significativement différente entre le groupe remdesivir et le groupe placebo.Population Des Essais Tableau 1.

          Tableau 1 pilules viagra à base de plantes. Caractéristiques des Participants à l'essai ARNm-1273 lors de l'inscription. Les 45 participants inscrits ont reçu leur première vaccination entre le pilules viagra à base de plantes 16 mars et le 14 avril 2020 (Fig.

          S1)., Trois participants n'ont pas reçu la deuxième vaccination, dont un dans le groupe 25-Î ¼ G qui avait une urticaire sur les deux jambes, avec apparition 5 jours après la première vaccination, et deux (un dans le groupe 25-Î ¼ G et un dans le groupe 250-Î ¼ G) qui ont manqué la deuxième fenêtre de vaccination en raison de l'isolement pour covid-19 soupçonné alors que les résultats du test, finalement négatifs, étaient en attente. Tous ont continué d & apos. Assister aux visites prévues pilules viagra à base de plantes au procès.

          Les caractéristiques démographiques des participants à l'inscription sont présentées au tableau 1., Innocuité du vaccin aucun effet indésirable grave n'a été noté et aucune règle d'arrêt d'essai préétablie n'a été respectée. Tel que mentionné ci-dessus, un participant du Groupe 25-Î ¼ g a été retiré en raison d'un événement indésirable non sollicité, l'urticaire transitoire, jugé lié à la première pilules viagra à base de plantes vaccination. Figure 1.

          Figure 1. Effets indésirables systémiques pilules viagra à base de plantes et locaux. La gravité des événements indésirables sollicités a été évaluée comme légère, modérée ou sévère (voir le tableau S1).,Après la première vaccination, les effets indésirables systémiques sollicités ont été signalés par 5 participants (33%) dans le groupe 25-Î ¼ g, 10 (67%) dans le groupe 100-Î ¼ G et 8 (53%) dans le groupe 250-Î ¼ G.

          Tous étaient de gravité légère ou modérée (Figure 1 et pilules viagra à base de plantes tableau S2). Les effets indésirables systémiques sollicités étaient plus fréquents après la deuxième vaccination et sont survenus chez 7 des 13 participants (54%) du groupe 25-Î ¼ G, les 15 du groupe 100-Î ¼ G et les 14 du groupe 250-Î ¼ G, 3 de ces participants (21%) ayant signalé un ou plusieurs événements graves. Aucun des participants n'avait de fièvre après la première vaccination., Après la deuxième vaccination, aucun participant dans le groupe 25-Î ¼ G, 6 (40%) dans le groupe 100-Î ¼ G et 8 (57%) dans le pilules viagra à base de plantes groupe 250-Î ¼ G n'a signalé de fièvre.

          L'un des événements (température maximale, 39,6°C) dans le groupe 250-Î ¼ G était classé sévère. (Des détails supplémentaires concernant les événements indésirables pour ce participant sont fournis dans l'annexe supplémentaire.) Les effets indésirables locaux, lorsqu'ils étaient présents, étaient presque tous légers ou modérés, et la douleur au site d'injection était fréquente., Dans les deux vaccinations, les événements indésirables systémiques et locaux sollicités qui se sont produits Chez plus de la moitié des participants comprenaient la fatigue, des frissons, des maux de tête, des myalgies et des douleurs au site d'injection. L'évaluation des valeurs cliniques de laboratoire d'innocuité de grade 2 ou supérieur et des effets indésirables non sollicités n'a révélé aucun pilules viagra à base de plantes motif de préoccupation (annexe supplémentaire et tableau S3).

          Réponses aux anticorps de liaison au COV-2 du SRAS Tableau 2. Tableau 2 pilules viagra à base de plantes. La Moyenne géométrique de la Humorale de l'Immunogénicité de Dosage des Réponses à des arnm-1273 des Participants et dans les Échantillons de Sérum en phase de Convalescence.

          Figure 2. Figure 2., SARS-COV-2 anticorps et pilules viagra à base de plantes Neutralisation réponses. Les titres IgG du test ELISA (test immunoenzymatique lié à l'enzyme) à S-2P (Panel A) et au domaine de liaison aux récepteurs (Panel B), les réponses PsVNA ID50 (Panel C) et les réponses du virus vivant PRNT80 (Panel D) sont représentés.

          Dans les panneaux A et B, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement pilules viagra à base de plantes l'intervalle interquartile (IQR) et l'aire médiane sous la courbe (ASC). Les points d'extrémité de Whisker sont égaux aux valeurs maximum et minimum en dessous ou au-dessus de la médiane±1,5 fois L'IQR., Le panel de sérum convalescent comprend des échantillons de 41 participants. Des points rouges indiquent les 3 échantillons qui ont également été testés dans le test PRNT.

          Les 38 autres échantillons ont été utilisés pour calculer des statistiques sommaires pour le diagramme en boîte dans le panel pilules viagra à base de plantes de sérum convalescent. Dans le Panneau C, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement IQR et ID50 médian. Les points d'extrémité des moustaches sont égaux aux valeurs maximales et minimales inférieures ou supérieures à pilules viagra à base de plantes la médiane±1,5 fois L'IQR.

          Dans le panel de sérum convalescent, des points rouges indiquent les 3 échantillons qui ont également été testés dans le test PRNT., Les 38 autres spécimens ont été utilisés pour calculer des statistiques sommaires pour la case dans le panneau de convalescence. Dans le Panneau D, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement IQR et prnt80 médian. Les points d'extrémité des moustaches sont égaux aux valeurs maximales et minimales inférieures ou supérieures pilules viagra à base de plantes à la médiane±1,5 fois L'IQR.

          Les trois échantillons de sérum convalescent ont également été testés dans des tests ELISA et PsVNA. En raison de la nature chronophage de l'essai de PRNT, pour ce rapport préliminaire, les résultats de PRNT n'étaient disponibles que pour les groupes de doses de 25-Î ¼ G et de 100-Î ¼ G.,La fixation des titres moyens géométriques des anticorps IgG à S-2P a augmenté rapidement après la première vaccination, avec une séroconversion chez tous les pilules viagra à base de plantes participants au jour 15 (Tableau 2 et Figure 2A). Les réponses Dose-dépendantes aux première et deuxième vaccinations étaient évidentes.

          Les réponses d'anticorps spécifiques de domain–de liaison aux récepteurs étaient semblables dans le modèle et l'ampleur (Figure 2B)., Pour les deux essais, l'amplitude médiane des réponses anticorps après la première vaccination dans les groupes de doses 100-Î ¼ G et 250-Î ¼ G était similaire à l'amplitude médiane dans les échantillons de sérum de pilules viagra à base de plantes convalescence, et dans tous les groupes de doses, l'amplitude médiane après la deuxième vaccination était dans le quartile supérieur des valeurs dans les échantillons de sérum de convalescence., Les TMG ELISA s-2P au jour 57 (299 751 [intervalle de confiance à 95% {CI}, 206 071 à 436 020] dans le groupe 25-Î ¼ G, 782 719 [IC à 95%, 619 310 à 989 244] dans le groupe 100-Î ¼ G et 1 192 154 [IC à 95%, 924 878 à 1 536 669] dans le groupe 250-Î 247 768]). Réponses de neutralisation du CoV-2 du SRAS aucun participant n'avait de réponses détectables à L'Arnsp avant la vaccination. Après la première vaccination, des réponses à L'Arnsps ont été détectées chez moins de la moitié des participants et un effet de dose a été observé (dilution inhibitrice à 50% [ID50].

          Figure 2C, Fig., S8, pilules viagra à base de plantes et Tableau 2. Dilution inhibitrice à 80% [ID80]. Fig.

          S2 et tableau S6). Cependant, après la deuxième vaccination, les réponses à L'Arnsps ont été identifiées dans des échantillons de sérum de tous les participants. Les réponses les plus faibles étaient dans le groupe recevant la dose de 25-Î ¼ G, avec une ID50 moyenne géométrique de 112,3 (IC à 95%, 71,2 à 177,1) au jour 43.

          Les réponses les plus élevées dans les groupes 100-Î ¼ G et 250-Î ¼ G étaient de magnitude similaire (ID50 moyenne géométrique, 343,8 [IC à 95%, 261,2 à 452,7] et 332,2 [IC à 95%, 266,3 à 414,5], respectivement, au jour 43)., Ces réponses étaient semblables aux valeurs de la moitié supérieure de la distribution des valeurs pour les échantillons de sérum convalescent. Avant la vaccination, aucun participant n'avait détecté 80% de neutralisation du virus vivant à la concentration sérique la plus élevée testée (dilution 1:8) dans le test PRNT. Au jour 43, l'activité neutralisante du virus–de type sauvage capable de réduire l'infectiosité du COV-2 du SRAS de 80% ou plus (PRNT80) a été détectée chez tous les participants, avec des réponses moyennes géométriques de prnt80 de 339,7 (IC 95%, 184,0 à 627,1) dans le groupe 25-Î ¼ G et de 654,3 (IC 95%, 460,1 à 930,5) dans le groupe 100-Î ¼ G (Figure 2D)., Les réponses moyennes neutralisantes du PRNT80 étaient généralement égales ou supérieures aux valeurs des trois échantillons de sérum de convalescence testés dans ce test.

          Une bonne concordance a été notée entre les valeurs des essais de liaison du S-2P et du domaine de liaison des récepteurs et de l'activité neutralisante mesurées par le PsVNA et le PRNT (fig. S3 à S7), qui fournit un support orthogonal pour chaque essai dans la caractérisation de la réponse humorale induite par l'ARNm-1273. Réponses des lymphocytes T du COV-2 du SRAS les doses de 25-Î ¼ G et de 100-Î ¼ G ont provoqué des réponses des lymphocytes T CD4 (fig., S9 et S10) que sur la stimulation par des pools de peptides spécifiques S ont été fortement biaisés vers l'expression des cytokines Th1 (facteur de nécrose tumorale α & gt.

          Interleukine 2 >. Interféron Î3), avec une expression minimale des cytokines de type 2 auxiliaires des lymphocytes T (Th2) (interleukine 4 et interleukine 13). Des réponses des lymphocytes T CD8 au S-2P ont été détectées à de faibles concentrations après la deuxième vaccination dans le groupe recevant une dose de 100-Î ¼ G (Fig.

          S11).,Conception et surveillance de l'essai L'essai de rétablissement a été conçu pour évaluer les effets de traitements potentiels chez des patients hospitalisés avec Covid-19 dans 176 organismes nationaux de services de santé au Royaume-Uni et a été soutenu par le National Institute for Health Research Clinical Research Network. (Les détails concernant cet essai sont fournis dans L'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org.) l'essai est coordonné par le Nuffield Department of Population Health de L'Université D'Oxford, le commanditaire de l'essai., Bien que la randomisation des patients pour recevoir dexaméthasone, hydroxychloroquine, ou lopinavir–ritonavir a été arrêté, l'essai continue randomisation aux groupes recevant azithromycine, tocilizumab ou plasma convalescent. Les patients hospitalisés étaient admissibles à l'essai s'ils avaient une infection cliniquement suspectée ou confirmée en laboratoire par le SRAS-CoV-2 et s'ils n'avaient pas d'antécédents médicaux qui pourraient, de l'avis du clinicien traitant, exposer les patients à un risque important s'ils devaient participer à l'essai., Initialement, le recrutement était limité aux patients âgés d'au moins 18 ans, mais la limite d'âge a été supprimée à partir du 9 mai 2020.

          Les femmes enceintes ou allaitantes étaient admissibles. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients ou d'un représentant légal s'ils n'étaient pas en mesure de donner leur consentement. L'essai a été mené conformément aux principes des lignes directrices sur les bonnes pratiques cliniques de la Conférence Internationale sur L'Harmonisation et a été approuvé par la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency du Royaume-Uni et le Cambridge East Research Ethics Committee., Le protocole avec son plan d'analyse statistique est disponible à NEJM.org et sur le site du procès à www.recoverytrial.net.

          La version initiale du manuscrit a été rédigée par le premier et le dernier auteur, élaborée par le Comité de rédaction et approuvée par tous les membres du comité directeur du procès. Les bailleurs de fonds n'ont joué aucun rôle dans l'analyse des données, dans la préparation ou l'approbation du manuscrit, ou dans la décision de soumettre le manuscrit pour publication., Les premier et dernier membres du comité de rédaction se portent garants de l'exhaustivité et de l'exactitude des données et de la fidélité de l'essai au protocole et au plan d'analyse statistique. Randomisation nous avons recueilli des données de base à l'aide d'un formulaire de rapport de cas sur le Web qui comprenait des données démographiques, le niveau de soutien respiratoire, les principales maladies coexistantes, la pertinence du traitement d'essai pour un patient particulier et la disponibilité du traitement au site de l'essai.

          La randomisation a été effectuée à l'aide d'un système Web avec dissimulation de l'affectation du groupe d'essai., Les patients admissibles et consentants ont été assignés dans un rapport de 2:1 pour recevoir soit la norme de soins habituelle seule ou la norme de soins habituelle plus la dexaméthasone orale ou intraveineuse (à une dose de 6 mg une fois par jour) pendant un maximum de 10 jours (ou jusqu'à la sortie de l'hôpital si plus tôt) ou pour recevoir l'un des autres traitements appropriés et disponibles qui étaient évalués dans l'essai. Pour certains patients, la dexaméthasone n'était pas disponible à l'hôpital au moment de l'inscription ou était considérée par le médecin traitant comme définitivement indiquée ou définitivement contre-indiquée., Ces patients ont été exclus de l'entrée dans la comparaison randomisée entre la dexaméthasone et les soins habituels et n'ont donc pas été inclus dans ce rapport. Le traitement attribué au hasard a été prescrit par le clinicien traitant.

          Les Patients et les membres locaux du personnel de l'essai étaient au courant des traitements assignés. Procédures un seul formulaire de suivi en ligne devait être rempli lorsque les patients étaient sortis ou étaient décédés ou 28 jours après la randomisation, selon la première éventualité., Des informations ont été enregistrées concernant le respect du traitement assigné par les patients, la réception d'autres traitements d'essai, la durée d'admission, la réception d'un soutien respiratoire (avec la durée et le type), la réception d'un soutien rénal et l'état vital (y compris la cause du décès). De plus, nous avons obtenu des données sur les soins de santé de routine et le Registre, y compris des renseignements sur l'état vital (avec la date et la cause du décès), le congé de l'hôpital et le traitement de soutien respiratoire et rénal., Mesures des résultats le principal résultat était la mortalité toutes causes confondues dans les 28 jours suivant la randomisation.

          D'autres analyses ont été précisées à 6 mois. Les résultats secondaires étaient le temps écoulé avant la sortie de l'hôpital et, chez les patients ne recevant pas de ventilation mécanique invasive au moment de la randomisation, la réception subséquente d'une ventilation mécanique invasive (y compris l'oxygénation de la membrane extracorporelle) ou le décès., Les autres résultats cliniques prédéfinis comprenaient la mortalité par cause, l'hémodialyse rénale ou l'hémofiltration, l'arythmie cardiaque majeure (enregistrée dans un sous-groupe) et la réception et la durée de la ventilation. Analyse statistique comme il est indiqué dans le protocole, il n'a pas été possible d'estimer la taille appropriée des échantillons au moment de la planification de l'essai au début de la pandémie de Covid-19., Au fur et à mesure que l'essai progressait, le comité directeur de l'essai, dont les membres ignoraient les résultats des comparaisons de l'essai, a déterminé que si la mortalité sur 28 jours était de 20%, alors l'inscription d'au moins 2 000 patients dans le groupe dexaméthasone et de 4 000 patients dans le groupe de soins habituels fournirait un pouvoir d'au moins 90% à une valeur p bilatérale de 0,01 pour détecter une réduction proportionnelle cliniquement pertinente de 20% (une différence absolue de 4 points de pourcentage) entre les deux groupes., Par conséquent, le 8 juin 2020, le comité directeur a fermé le recrutement au groupe dexaméthasone, puisque le nombre de patients inscrits avait dépassé 2000.

          Pour le résultat principal de la mortalité sur 28 jours, le rapport de risque de la régression de Cox a été utilisé pour estimer le rapport du taux de mortalité. Parmi les quelques patients (0,1%) qui n'avaient pas été suivis pendant 28 jours au moment de la coupure des données le 6 juillet 2020, les données ont été censurées soit à cette date, soit au jour 29 si le patient avait déjà été libéré., C'est, en l'absence de toute indication contraire, ces patients étaient supposés avoir survécu pendant 28 jours. Kaplanâ € " courbes de survie Meier ont été construits pour montrer la mortalité cumulative sur la période de 28 jours.

          La régression de Cox a été utilisée pour analyser le résultat secondaire de la sortie de l'hôpital dans les 28 jours, avec la censure des données au jour 29 pour les patients décédés pendant l'hospitalisation., Pour le résultat secondaire composite prédéfini de la ventilation mécanique invasive ou de la mort dans les 28 jours (chez les patients qui ne recevaient pas de ventilation mécanique invasive au hasard), la date précise de la ventilation mécanique invasive n'était pas disponible, de sorte qu'un modèle de régression log-binomiale a été utilisé pour estimer le ratio de risque. Tableau 1. Tableau 1.

          Caractéristiques des Patients au départ, selon L'affectation du traitement et le niveau de soutien respiratoire. Grâce au jeu de hasard dans la randomisation Non stratifiée, l'âge moyen était de 1.,1 ans de plus chez les patients du groupe dexaméthasone que chez ceux du groupe de soins habituels (Tableau 1). Pour tenir compte de ce déséquilibre dans un facteur pronostique important, les estimations des ratios de taux ont été ajustées pour l'âge de base dans trois catégories (<70 ans, 70 à 79 ans et 80 ans).

          Cet ajustement n'était pas précisé dans la première version du plan d'analyse statistique, mais il a été ajouté une fois que le déséquilibre de l'âge est devenu apparent. Les résultats sans ajustement de l'âge (correspondant à la première version du plan d'analyse) sont fournis dans l'annexe supplémentaire., Des analyses prédéfinies du résultat primaire ont été effectuées dans cinq sous-groupes, selon les caractéristiques définies lors de la randomisation. Âge, sexe, niveau de soutien respiratoire, jours depuis l'apparition des symptômes et risque de mortalité prévu de 28 jours.

          (Une autre analyse de sous-groupe prédéfinie concernant la race sera effectuée une fois la collecte des données terminée.) Dans des sous-groupes prédéfinis, nous avons estimé les rapports de taux (ou les rapports de risque dans certaines analyses) et leurs intervalles de confiance à l'aide de modèles de régression qui incluaient un terme d'interaction entre l'affectation du traitement et le sous-groupe d'intérêt., Des tests du Chi carré pour la tendance linéaire à travers les estimations logarithmiques propres aux sous-groupes ont ensuite été effectués conformément au plan prédéfini. Toutes les valeurs P sont recto-verso et sont affichées sans ajustement pour plusieurs tests. Toutes les analyses ont été effectuées selon le principe de l'intention de traiter.

          La base de données complète est détenue par l'équipe d'essai, qui a recueilli les données des sites d'essai et effectué les analyses au Nuffield Department of Population Health de L'Université D'Oxford.,Conception et surveillance de l'essai nous avons mené un essai randomisé, à double insu, contrôlé par placebo pour évaluer la prophylaxie post-exposition à l'hydroxychloroquine après exposition à Covid-19.12 nous avons attribué au hasard des participants dans un rapport de 1:1 pour recevoir soit de l'hydroxychloroquine, soit un placebo. Les Participants avaient connu une exposition (selon le rapport du participant) à une personne atteinte de Covid-19 confirmé en laboratoire, qu'il s'agisse d'un contact familial, d'un travailleur de la santé ou d'une personne ayant d'autres expositions professionnelles., L'inscription à l'essai a commencé le 17 mars 2020, avec un seuil d'admissibilité pour s'inscrire dans les 3 jours suivant l'exposition. L'objectif était d'intervenir avant la période d'incubation médiane de 5 à 6 jours.

          En raison de l'accès limité aux tests rapides, les travailleurs de la santé pourraient d'abord être recrutés sur la base d'une exposition présumée à risque élevé à des patients dont les tests sont en cours. Cependant, le 23 mars, l'admissibilité a été changée en exposition à une personne ayant un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) positif pour le COV-2 du SRAS, la période d'admissibilité étant étendue à 4 jours après l'exposition., Cet essai a été approuvé par l'institutional review board de L'Université du Minnesota et mené dans le cadre d'une demande de drogue nouvelle expérimentale de la Food and Drug Administration. Au Canada, L'essai a été approuvé par Santé Canada.

          Des approbations en matière d'éthique ont été obtenues de L'Institut de recherche du Centre Universitaire de santé McGill, de L'Université du Manitoba et de l'Université de L'Alberta., Participants nous avons inclus les participants qui ont été exposés à la maison ou au travail à une personne ayant le Covid-19 confirmé à une distance de moins de 6 pi pendant plus de 10 minutes alors qu'ils ne portaient ni masque facial ni bouclier oculaire (exposition à risque élevé) ou alors qu'ils portaient un masque facial mais pas de bouclier oculaire (exposition à risque modéré). Les Participants ont été exclus s'ils étaient âgés de moins de 18 ans, étaient hospitalisés ou répondaient à d'autres critères d'exclusion (voir L'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org)., Les personnes présentant des symptômes de Covid-19 ou ayant une infection par le COV-2 du SRAS prouvée par PCR ont été exclues de cet essai de prévention, mais ont été inscrites séparément dans un essai clinique complémentaire pour traiter l'infection précoce. Cadre le recrutement a été effectué principalement à l'aide de la sensibilisation des médias sociaux ainsi que des plates-formes médiatiques traditionnelles.

          Les Participants étaient inscrits à l'échelle nationale aux États-Unis et dans les provinces canadiennes du Québec, du Manitoba et de l'Alberta. Les Participants se sont inscrits dans le cadre d'une enquête sécurisée sur Internet à l'aide du système de saisie électronique des données de recherche (REDCap).,13 Une fois que les participants ont lu le formulaire de consentement, leur compréhension de son contenu a été évaluée. Les participants ont fourni une signature saisie numériquement pour indiquer un consentement éclairé.

          Nous avons envoyé des sondages de suivi par courriel les jours 1, 5, 10 et 14. Une enquête de 4 à 6 semaines a posé des questions sur les tests de suivi, les maladies ou les hospitalisations. Les Participants qui n'ont pas répondu aux sondages de suivi ont reçu des messages texte, des courriels, des appels téléphoniques ou une combinaison de ceux-ci pour vérifier leurs résultats., Lorsque ces méthodes ont échoué, le contact d'urgence fourni par l'inscrit a été contacté pour déterminer la maladie du participantâ € ™et l'état vital.

          Lorsque toutes les méthodes de communication ont été épuisées, des recherches sur Internet pour les avis de décès ont été effectuées pour déterminer l'état vital. Interventions la randomisation a eu lieu dans les pharmacies de recherche de Minneapolis et de Montréal. Les statisticiens de l'essai ont généré une séquence de randomisation par blocs permutés à l'aide de blocs de taille variable de 2, 4 ou 8, avec stratification selon le pays.

          Un pharmacien de recherche a assigné séquentiellement les participants., Les tâches étaient cachées aux enquêteurs et aux participants. Seules les pharmacies avaient accès à la séquence de randomisation. Le sulfate d'Hydroxychloroquine ou le placebo a été distribué et expédié toute la nuit aux participants par courrier commercial.

          Le schéma posologique de l'hydroxychloroquine était de 800 mg (4 comprimés) une fois, puis de 600 mg (3 comprimés) 6 à 8 heures plus tard, puis de 600 mg (3 comprimés) par jour pendant 4 jours de plus pour une durée totale de 5 jours (19 comprimés au total). Si les participants avaient des troubles gastro-intestinaux, on leur a conseillé de diviser la dose quotidienne en deux ou trois doses., Nous avons choisi ce schéma posologique d'hydroxychloroquine sur la base de simulations pharmacocinétiques pour atteindre des concentrations plasmatiques supérieures à la concentration efficace demi-maximale du COV-2 du SRAS in vitro pendant 14 jours.14 comprimés de folate Placebo, qui étaient semblables en apparence aux comprimés d'hydroxychloroquine, ont été prescrits comme régime identique pour le groupe témoin. Rising Pharmaceuticals a fourni un don d'hydroxychloroquine, et une partie d'hydroxychloroquine a été achetée., Résultats le résultat principal a été pré-spécifié comme une maladie symptomatique confirmée par un test moléculaire positif ou, si le test n'était pas disponible, des symptômes associés à Covid-19–.

          Nous avons supposé que les travailleurs de la santé auraient accès au test Covid-19 s'ils étaient symptomatiques. Cependant, l'accès au test était limité tout au long de la période d'essai. Covid-19â € " les symptômes associés étaient basés sur les États-Unis., Critères du Council for State and Territorial Epidemiologists pour les cas confirmés (positivité du SRAS-Cov-2 sur PCR), les cas probables (la présence de toux, d'essoufflement ou de difficulté à respirer, ou la présence de deux ou plusieurs symptômes de fièvre, de frissons, de rigueurs, de myalgies, de maux de tête, de maux de gorge et de nouveaux troubles olfactifs et gustatifs), et les cas possibles (la présence d'un ou de plusieurs symptômes compatibles, pouvant inclure la diarrhée).15 Tous les participants avaient un lien épidémiologique, 15 par critère d'admissibilité à l'essai., Quatre médecins spécialistes des maladies infectieuses qui n'étaient pas au courant des affectations du groupe d'essai ont examiné les participants symptomatiques afin de dégager un consensus quant à la question de savoir si leur état répondait à la définition du cas.,15 les résultats secondaires comprenaient l'incidence de L'hospitalisation pour Covid-19 ou le décès, l'incidence de L'infection par le SRAS-CoV-2 confirmée par PCR, l'incidence des symptômes du Covid-19, l'incidence de l'arrêt de l'intervention d'essai pour une cause quelconque et la gravité des symptômes (le cas échéant) aux jours 5 et 14 selon une échelle analogue visuelle (les scores variaient de 0 [aucun symptôme] à 10 [symptômes graves]).

          Les données sur les événements indésirables ont également été recueillies avec un questionnement dirigé pour les effets secondaires communs ainsi qu'un texte libre ouvert. Les données sur les résultats ont été mesurées dans les 14 jours suivant l'inscription à l'essai., Les données sur les résultats, y compris les résultats des tests PCR, les symptômes possibles liés à Covid-19–, l'adhésion à l'intervention d'essai, les effets secondaires et les hospitalisations ont tous été recueillies par le biais du rapport du participant. Les détails de la conduite de l'essai sont fournis dans le protocole et le plan d'analyse statistique, disponibles à l'adresse suivante.

          NEJM.org. Taille de L'échantillon nous avons prévu que la maladie compatible avec Covid-19 se développerait dans 10% des contacts étroits exposés à Covid-19,9 en utilisant la méthode exacte de Fisher’avec une taille d'effet relatif de 50% pour réduire les nouvelles infections symptomatiques, un alpha double face de 0.,05, et 90% de puissance, nous avons estimé que 621 personnes devraient être inscrites dans chaque groupe. Grâce à une stratégie de recrutement pragmatique basée sur Internet, nous avons prévu une incidence d'attrition de 20% en augmentant la taille de l'échantillon à 750 participants par groupe.

          Nous avons précisé a priori que les participants qui étaient déjà symptomatiques au jour 1 avant de recevoir de l'hydroxychloroquine ou un placebo seraient exclus de l'essai prophylactique et seraient plutôt inscrits séparément dans l'essai symptomatique d'accompagnement., Étant donné que les estimations pour le Covid-19 symptomatique incident après une exposition et la perte de suivi étaient relativement inconnues au début de Mars 2020,9, le protocole a prédéfini une réévaluation de la taille de l'échantillon lors de la deuxième analyse intermédiaire. Cette réévaluation, qui a utilisé l'incidence des nouvelles infections dans le groupe placebo et le pourcentage observé de participants perdus au suivi, visait à maintenir la capacité de détecter une taille d'effet d'une réduction relative de 50% des nouvelles infections symptomatiques., Analyses provisoires un comité indépendant de surveillance des données et de la sécurité a examiné les données à l'externe après que 25% et 50% des participants eurent effectué 14 jours de suivi. Des lignes directrices d'arrêt ont été fournies au Conseil de surveillance des données et de la sécurité avec L'utilisation D'un Lanâ € " DeMets fonction de dépenses analogue des limites O’Brien–Fleming pour le résultat principal.

          Une analyse de puissance conditionnelle a été effectuée aux deuxième et troisième analyses intermédiaires avec la possibilité de s'arrêter tôt pour futilité., Lors de la deuxième analyse intermédiaire, le 22 avril 2020, la taille de l'échantillon a été réduite à 956 participants qui ont pu être évalués avec une puissance de 90% sur la base du taux d'événements d'infections plus élevé que prévu dans le groupe témoin. Lors de la troisième analyse intermédiaire, le 6 mai, le procès a été interrompu sur la base d'un pouvoir conditionnel inférieur à 1%, car il a été jugé inutile de continuer. Analyse statistique nous avons évalué l'incidence de la maladie Covid-19 par jour 14 avec le test exact de Fisher’.

          Les résultats secondaires en ce qui concerne le pourcentage de patients ont également été comparés avec le test exact de Fisher’., Parmi les participants chez qui la maladie incidente compatible avec Covid-19 a développé, nous avons résumé le score de gravité des symptômes au jour 14 avec la gamme médiane et interquartile et évalué les distributions avec un test de Kruskalâ € " Wallis€ Nous avons effectué toutes les analyses avec le logiciel SAS, version 9.4 (SAS Institute), selon le principe de l'intention de traiter, avec une erreur bilatérale de type I avec un alpha de 0,05. Pour les participants dont les données sur les résultats sont manquantes, nous avons effectué une analyse de sensibilité avec leurs résultats Exclus ou inclus comme un événement., Les sous-groupes qui ont été spécifiés a priori comprenaient le type de contact (ménage vs soins de santé), les jours suivant l'exposition à l'inscription, l'âge et le sexe.Annoncé le 15 mai, L'opération Warp Speed (OWS) — un partenariat entre le Ministère de la santé et des Services sociaux (HHS), le Ministère de la Défense (DOD) et le secteur privé — vise à accélérer le contrôle de la pandémie de Covid-19 en faisant progresser le développement, la fabrication et la distribution de vaccins, de produits thérapeutiques et de, OWS fournit un soutien aux candidats prometteurs et permet l'exécution rapide et parallèle des étapes nécessaires vers l'approbation ou l'autorisation de produits sûrs par la Food and Drug Administration (FDA).Le partenariat est né d'un besoin reconnu de restructurer fondamentalement la façon dont le gouvernement américain soutient généralement le développement de produits et la distribution de vaccins. L'initiative a été fondée sur la définition d'un "objectif de stretch" qui semblait initialement impossible, mais qui devient de plus en plus réalisable.,Le concept d'une structure intégrée pour la recherche et le développement de la contre-mesure Covid-19 dans L'ensemble du gouvernement américain était basé sur L'expérience de Zika et du groupe de Leadership Zika dirigé par les National Institutes of Health (NIH) et le secrétaire adjoint à la préparation et à la réponse (ASPR).

          L'un d'entre nous (M. S.) Sert de conseiller en chef OWS., Nous faisons appel à l'expertise du NIH, de L'ASPR, des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de la Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA) et du DOD, y compris le Joint Program Executive Office for Chemical, Biological, Radiological and Nuclear Defense et La Defense Advanced Research Projects Agency. OWS a engagé des experts dans tous les aspects critiques de la recherche, du développement, de la fabrication et de la distribution de contre-mesures médicales pour travailler en étroite coordination.,L'initiative a fixé des objectifs ambitieux.

          Fournir des dizaines de millions de doses d'un vaccin SRAS-CoV-2 â € " avec une sécurité et une efficacité démontrées, et approuvé ou autorisé par la FDA pour une utilisation dans la population américaine €” À partir de la fin de 2020 et d'avoir jusqu'à 300 millions de doses de ces vaccins disponibles et déployés d'ici la mi-2021. Le rythme et la portée d'un tel effort de vaccination sont sans précédent., L'épidémie de virus Ebola en Afrique de l'Ouest en 2014 a stimulé le développement rapide du vaccin, mais bien que des données précliniques existaient avant l'épidémie, une période de 12 mois a été nécessaire pour passer des essais de phase 1 chez l'homme aux essais d'efficacité de phase 3. OWS vise à compresser ce délai encore plus loin.

          Le développement du vaccin contre le SRAS-CoV-2 a commencé en janvier, les études cliniques de phase 1 en Mars et les premiers essais de phase 3 en juillet., Nos objectifs sont fondés sur les progrès de la technologie de la plateforme vaccinale, une meilleure compréhension de la conception de vaccins sûrs et efficaces et des similitudes entre les mécanismes de la maladie du SRAS-CoV-1 et du SRAS-CoV-2.Le rôle d'OWS’est de permettre, d'accélérer, d'harmoniser et de conseiller les entreprises qui développent les vaccins sélectionnés. Les entreprises exécuteront les plans de développement et de fabrication cliniques ou de processus, tandis que OWS exploite toute la capacité du gouvernement américain pour s'assurer qu'aucun obstacle technique, logistique ou financier n'entrave le développement ou le déploiement des vaccins.,Les OWS ont sélectionné des candidats vaccins sur la base de quatre critères. Nous avons demandé aux candidats de disposer de données précliniques robustes ou de données d'essais cliniques à un stade précoce confirmant leur potentiel d'innocuité et d'efficacité cliniques.

          Les candidats devaient avoir le potentiel, avec notre soutien d'accélération, de participer à de grands essais d'efficacité sur le terrain de phase 3 cet été ou à l'automne (juillet à novembre 2020) et, en supposant une transmission active continue du virus, d'obtenir des résultats d'efficacité d'ici la fin de 2020 ou la première moitié de 2021., Les candidats devaient être basés sur des technologies de plate-forme vaccinale permettant une fabrication rapide et efficace, et leurs développeurs devaient démontrer l'évolutivité des procédés industriels, les rendements et la cohérence nécessaires pour produire de manière fiable plus de 100 millions de doses d'ici la mi-2021., Enfin, les candidats ont dû utiliser l'une des quatre technologies de la plate-forme vaccinale qui, selon nous, sont les plus susceptibles de produire un vaccin sûr et efficace contre le Covid-19. La plate-forme d'ARNm, la plate-forme de vecteur vivant défectueuse de réplication, la plate-forme de protéine adjuvante de sous-unité recombinante ou la plate-forme de vecteur vivantLa stratégie de OWS’repose sur quelques principes clés. Tout d'abord, nous avons cherché à créer un portefeuille de projets diversifié qui comprend deux vaccins candidats basés sur chacune des quatre technologies de la plateforme., Cette diversification atténue le risque d'échec en raison de l'innocuité, de l'efficacité, de la fabricabilité industrielle ou des facteurs de planification et peut permettre de choisir la meilleure plateforme vaccinale pour chaque sous-population à risque de contracter ou de transmettre le Covid-19, y compris les personnes âgées, les travailleurs de première ligne et essentiels, les jeunes adultes et les populations pédiatriques.

          En outre, l'avancement de huit vaccins en parallèle augmentera les chances de délivrer 300 millions de doses au cours du premier semestre de 2021.Deuxièmement, nous devons accélérer l'élaboration de programmes de vaccins sans compromettre l'innocuité, l'efficacité ou la qualité du produit., Le développement clinique, le développement de processus et la mise à l'échelle de la fabrication peuvent être considérablement accélérés en exécutant tous les flux, entièrement financés, en parallèle. Pour ce faire, il faut prendre des risques financiers importants, par rapport à l'approche de développement séquentiel classique. Les SOT maximiseront la taille des essais de phase 3 (30 000 à 50 000 participants chacun) et optimiseront l'emplacement des essais en consultant quotidiennement des modèles épidémiologiques et de prévision des maladies pour assurer le chemin le plus rapide vers une évaluation de l'efficacité.

          De tels essais de grande envergure augmentent également l'ensemble des données de sécurité pour chaque vaccin candidat.,Avec un investissement initial important, les entreprises peuvent mener des opérations cliniques et préparer le site pour ces essais d'efficacité de phase 3, même lorsqu'elles déposent leur demande de nouveau médicament de recherche (IND) pour leurs études de phase 1, assurant ainsi le lancement immédiat de la phase 3 lorsqu'elles obtiennent le feu vert de la FDA., Afin de permettre des comparaisons appropriées entre les vaccins candidats et d'optimiser l'utilisation des vaccins après l'approbation de la FDA, les résultats des essais de phase 3 et les résultats des analyses ont été harmonisés grâce à un effort de collaboration entre le National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), le Coronavirus Prevention Network, OWS et les entreprisesEnfin, OWS aide financièrement et techniquement les entreprises à commencer le développement des procédés et à intensifier la fabrication pendant que leurs vaccins sont en phase préclinique ou très précoce., Pour s'assurer que les processus industriels sont mis en place, en cours d'exécution et validés pour l'inspection de la FDA à la fin des essais de phase 3, OWS soutient également la construction ou la rénovation des installations, le montage de l'équipement, l'embauche et la formation du personnel, l'approvisionnement en matières premières, le transfert et la validation de Nous visons à avoir stocké, aux frais de OWS’, quelques dizaines de millions de doses de vaccins qui pourraient être déployés rapidement une fois l'approbation de la FDA est obtenue.,Cette stratégie vise à accélérer le développement des vaccins sans restreindre les étapes critiques requises par des normes scientifiques et réglementaires solides. La FDA a récemment réédité des directives et des normes qui seront utilisées pour évaluer chaque vaccin pour une demande de licence de Produits Biologiques (BLA). Par ailleurs, l'agence pourrait décider de délivrer une autorisation D'utilisation D'urgence pour permettre l'administration du vaccin avant que toutes les procédures BLA soient terminées.,Sur les huit vaccins dans le portefeuille de OWS’, six ont été annoncés et des partenariats exécutés avec les entreprises.

          Moderna et Pfizer/BioNTech (à la fois ARNm), AstraZeneca et Janssen (à la fois la réplication-vecteur vivant défectueux), et Novavax et Sanofi / GSK (à la fois recombinant sous-unité-protéine adjuvantée). Ces candidats couvrent trois des quatre technologies de la plateforme et sont actuellement en essais cliniques. Les deux autres candidats entreront bientôt en procès.,Moderna a développé son vaccin à ARN en collaboration avec le NIAID, a commencé son essai de phase 1 en Mars, a récemment publié des données encourageantes sur l'innocuité et l'immunogénicité,1 et est entré en phase 3 le 27 juillet.

          Pfizer et le vaccin à ARN de BioNTech’a également produit des résultats encourageants de phase 12 et a commencé son essai de phase 3 le 27 juillet. Le vaccin vectoriel vivant présentant un défaut de réplication du ChAdOx, mis au point par AstraZeneca et L'Université D'Oxford, fait l'objet d'essais de phase 3 au Royaume-Uni, au Brésil et en Afrique du Sud, et devrait entrer dans les essais de phase 3 aux États-Unis en août.,3 Le vaccin Janssen Ad26 Covid-19 à vecteur vivant défectueux à réplication a démontré une excellente protection dans des modèles de primates non humains et a commencé son essai de phase 1 aux États-Unis le 27 juillet. Il devrait en être à la phase 3 à la mi-septembre.

          Novavax a terminé un essai de phase 1 de son vaccin protéique adjuvant recombinant en Australie et devrait entrer dans les essais de phase 3 aux États-Unis d'ici la fin du mois de septembre.4 Sanofi / GSK termine les étapes de développement préclinique et prévoit de commencer un essai de phase 1 Début septembre et d'être bien dans la phase 3 d'ici la fin de year’.,5sur le front du processus de développement, les vaccins à ARN sont déjà fabriqués à grande échelle. Les autres candidats sont bien avancés dans leur développement à grande échelle, et les sites de fabrication sont en cours de rénovation.Alors que le développement et la fabrication se poursuivent, le partenariat HHS€“DOD jette les bases de la distribution des vaccins, la priorisation des sous-populations, le financement et le soutien logistique. Nous travaillons avec des bioéthiciens et des experts du NIH, du CDC, du BARDA et des Centers for Medicare et Medicaid Services pour résoudre ces problèmes critiques., Nous recevrons les recommandations du Comité consultatif sur les pratiques D'immunisation des CDC, et nous nous efforçons de faire en sorte que les personnes les plus vulnérables et les plus à risque reçoivent des doses de vaccin une fois prêtes.

          L'établissement des priorités dépendra également du rendement relatif de chaque vaccin et de son adéquation à des populations particulières. Étant donné que certaines technologies ont limité les données antérieures sur l'innocuité chez les humains, l'innocuité à long terme de ces vaccins sera soigneusement évaluée à l'aide de stratégies de surveillance de la pharmacovigilance.,Aucune entreprise scientifique ne pourrait garantir le succès d'ici janvier 2021, mais les décisions stratégiques et les choix que weâ € ™ai fait, le soutien que le gouvernement a fourni, et les réalisations à ce jour nous rendent optimistes que nous réussirons dans cette entreprise sans précédent. Les Patients De La Figure 1.

          Figure 1. Inscription et randomisation. Sur les 1107 patients dont l'admissibilité a été évaluée, 1063 ont été randomisés.

          541 ont été affectés au groupe remdesivir et 522 au groupe placebo (Figure 1). Parmi les patients qui ont reçu remdesivir, 531 (98,2%) ont reçu le traitement tel que prescrit. Quarante - neuf patients ont vu le traitement par remdesivir interrompu avant le jour 10 en raison d'un événement indésirable ou d'un événement indésirable grave autre que le décès (36 patients) ou parce que le patient a retiré son consentement (13).

          Parmi ceux qui ont reçu le placebo, 518 patients (99.,2%) ont reçu le placebo tel qu'attribué. Cinquante-trois patients ont interrompu le placebo avant le jour 10 en raison d'un événement indésirable ou d'un événement indésirable grave autre que le décès (36 patients), parce que le patient a retiré son consentement (15) ou parce qu'il a été jugé inadmissible à l'inscription à l'essai (2). Au 28 avril 2020, un total de 391 patients du groupe remdesivir et 340 du groupe placebo avaient terminé l'essai jusqu'au jour 29, guéri ou décédé.

          Huit patients qui ont reçu remdesivir et 9 qui ont reçu le placebo ont mis fin à leur participation à l'essai avant le jour 29., Il y avait 132 patients dans le groupe remdesivir et 169 dans le groupe placebo qui n'avaient pas récupéré et n'avaient pas terminé la visite de suivi du jour 29. La population analysée comprenait 1059 patients pour lesquels nous disposons d'au moins quelques données postbaséliniques (538 dans le groupe remdesivir et 521 dans le groupe placebo). Quatre des 1 063 patients n'ont pas été inclus dans l'analyse primaire parce qu'aucune donnée postbaseline n'était disponible au moment du gel de la base de données.

          Tableau 1. Tableau 1. Caractéristiques démographiques et cliniques au départ.

          L'âge moyen des patients était de 58,9 ans, et 64.,3% étaient de sexe masculin (Tableau 1). Sur la base de L'évolution de L'épidémiologie de Covid-19 au cours de l'essai, 79,8% des patients ont été inscrits dans des sites en Amérique du Nord, 15,3% en Europe et 4,9% en Asie (tableau S1). Dans l'ensemble, 53,2% des patients étaient blancs, 20,6% étaient noirs, 12,6% étaient asiatiques et 13,6% étaient désignés comme autres ou non déclarés.

          249 (23,4%) étaient hispaniques ou Latino. La plupart des patients présentaient un (27,0%) ou deux ou plus (52,1%) des conditions coexistantes pré-spécifiées au moment de l'inscription, le plus souvent l'hypertension (49,6%), l'obésité (37,0%) et le diabète sucré de type 2 (29,7%)., Le nombre médian de jours entre l'apparition des symptômes et la randomisation était de 9 (intervalle interquartile, 6 à 12). Neuf cent quarante-trois (88,7%) patients présentaient une maladie grave au moment de l'inscription telle que définie dans L'annexe supplémentaire.

          272 (25,6%) patients répondaient aux critères de catégorie 7 sur l'échelle ordinale, 197 (18,5%) catégorie 6, 421 (39,6%) catégorie 5 et 127 (11,9%) catégorie 4. 46 patients (4,3%) avaient des données d'échelle ordinale manquantes au moment de l'inscription. Aucun déséquilibre important des caractéristiques initiales n ' a été observé entre le groupe remdésivir et le groupe placebo.

          Résultat Principal Figure 2. Figure 2., Kaplan–Meier de cumul des Recouvrements. Les estimations du rétablissement cumulatif sont présentées dans la population globale (Panel A), chez les patients ayant un score initial de 4 sur l'échelle ordinale (ne recevant pas d'oxygène.

          Panel B), chez ceux ayant un score initial de 5 (recevant de l'oxygène. Panel C), chez ceux ayant un score initial de 6 (recevant de l'oxygène à haut débit ou une ventilation mécanique non invasive. Panel D), et chez ceux ayant un score initial de 7 (recevant une ventilation mécanique ou ECMO.

          Panel E). Tableau 2. Tableau 2., Résultats globaux et selon le Score sur L'échelle ordinale dans la Population ayant L'Intention de traiter.

          Figure 3. Figure 3. Temps de récupération selon le sous-groupe.

          Les largeurs des intervalles de confiance n'ont pas été ajustées pour tenir compte de la multiplicité et ne peuvent donc pas être utilisées pour déduire les effets du traitement. La Race et le groupe ethnique ont été signalés par les patients. Les Patients du groupe remdesivir ont eu un délai de récupération plus court que ceux du groupe placebo (médiane.

          11 jours contre 15 jours. Taux de récupération. 1,32.

          Intervalle de confiance [IC] à 95%. 1,12 à 1,55. P<0.,001.

          1059 patients (Figure 2 et Tableau 2). Chez les patients ayant un score ordinal initial de 5 (421 patients), le taux de récupération était de 1,47 (IC à 95%, 1,17 à 1,84). Chez les patients ayant un score initial de 4 (127 patients) et ceux ayant un score initial de 6 (197 patients), les estimations du taux de récupération étaient de 1,38 (IC à 95%, 0,94 à 2,03) et de 1,20 (IC à 95%, 0,79 à 1,81), respectivement.

          Chez les patients recevant une ventilation mécanique ou un ECMO au moment de l'inscription (scores ordinaux de base de 7. 272 patients), le taux de récupération était de 0,95 (IC à 95%, 0,64 à 1,42)., Un test d'interaction du traitement avec le score initial sur l'échelle ordinale n'était pas significatif. Une analyse ajustée en fonction du score ordinal de base en tant que variable de stratification a été menée pour évaluer l'effet global (du pourcentage de patients dans chaque catégorie de score ordinal au départ) sur le résultat principal.

          Cette analyse ajustée a produit une estimation similaire de l'effet du traitement (taux de récupération, 1,31. IC à 95%, 1,12 à 1,54. 1017 patients).

          Le tableau S2 de l'annexe supplémentaire montre les résultats selon la strate de gravité initiale de légère à modérée par rapport à sévère., Les Patients qui ont subi une randomisation au cours des 10 premiers jours suivant l'apparition des symptômes avaient un taux de récupération de 1,28 (IC à 95%, 1,05 à 1,57. 664 patients), tandis que les patients qui ont subi une randomisation plus de 10 jours après l'apparition des symptômes avaient un taux de récupération de 1,38 (IC à 95%, 1,05 à 1,81. 380 patients) (Figure 3).

          Résultat secondaire clé les chances d'amélioration du score de l'échelle ordinale étaient plus élevées dans le groupe remdesivir, tel que déterminé par un modèle de cotes proportionnelles à la visite du jour 15, que dans le groupe placebo (rapport de cotes pour l'amélioration, 1,50. IC à 95%, 1,18 à 1.,91. P=0,001.

          844 patients) (Tableau 2 et Fig. S5). La mortalité était numériquement plus faible dans le groupe remdesivir que dans le groupe placebo, mais la différence n'était pas significative (rapport de risque de décès, 0,70.

          IC à 95%, 0,47 à 1,04. 1059 patients). Les estimations Kaplanâ € " Meier de la mortalité par 14 jours étaient 7,1% et 11,9“dans les groupes remdesivir et placebo, respectivement (Tableau 2).

          Les estimations de Kaplanâ € " Meier de la mortalité par 28 jours ne sont pas rapportés dans cette analyse préliminaire, compte tenu du grand nombre de patients qui n'avaient pas encore terminé le jour 29 visites., Une analyse avec ajustement pour le score ordinal de base en tant que variable de stratification a montré un rapport de risque de décès de 0,74 (IC à 95%, 0,50 à 1,10). Résultats en matière d'innocuité des événements indésirables graves sont survenus chez 114 patients (21,1%) du groupe remdesivir et 141 patients (27,0%) du groupe placebo (tableau S3). Les chercheurs du site ont jugé que 4 événements (2 dans chaque groupe) étaient liés au remdesivir ou au placebo.

          Il y a eu 28 événements indésirables graves liés à une insuffisance respiratoire dans le groupe remdesivir (5,2% des patients) et 42 dans le groupe placebo (8,0% des patients)., L'insuffisance respiratoire aiguë, l'hypotension, la pneumonie virale et les lésions rénales aiguës étaient légèrement plus fréquentes chez les patients du groupe placebo. Aucun décès n'a été considéré comme lié à l'affectation du traitement, selon les chercheurs du site. Des événements indésirables de Grade 3 ou 4 sont survenus chez 156 patients (28,8%) du groupe remdésivir et chez 172 patients du groupe placebo (33,0%) (tableau S4).

          Les événements indésirables les plus fréquents dans le groupe remdesivir étaient l'anémie ou une diminution de l'hémoglobine (43 événements [7,9%], par rapport à 47 [9.,0%] dans le groupe placebo). Lésion rénale aiguë, diminution du taux de filtration glomérulaire estimé ou de la clairance de la créatinine, ou augmentation de la créatinine sanguine (40 événements [7,4%], par rapport à 38 [7,3%]). Pyrexie (27 événements [5,0%], par rapport à 17 [3,3%]).

          Hyperglycémie ou augmentation de la glycémie (22 événements [4,1%], par rapport à 17 [3,3%]). Ou les deux (22 événements [4,1%], par rapport à 31 [5,9%])., Sinon, l'incidence des événements indésirables n'a pas été significativement différente entre le groupe remdesivir et le groupe placebo.Population Des Essais Tableau 1. Tableau 1.

          Caractéristiques des Participants à l'essai ARNm-1273 lors de l'inscription. Les 45 participants inscrits ont reçu leur première vaccination entre le 16 mars et le 14 avril 2020 (Fig. S1)., Trois participants n'ont pas reçu la deuxième vaccination, dont un dans le groupe 25-Î ¼ G qui avait une urticaire sur les deux jambes, avec apparition 5 jours après la première vaccination, et deux (un dans le groupe 25-Î ¼ G et un dans le groupe 250-Î ¼ G) qui ont manqué la deuxième fenêtre de vaccination en raison de l'isolement pour covid-19 soupçonné alors que les résultats du test, finalement négatifs, étaient en attente.

          Tous ont continué d & apos. Assister aux visites prévues au procès. Les caractéristiques démographiques des participants à l'inscription sont présentées au tableau 1., Innocuité du vaccin aucun effet indésirable grave n'a été noté et aucune règle d'arrêt d'essai préétablie n'a été respectée.

          Tel que mentionné ci-dessus, un participant du Groupe 25-Î ¼ g a été retiré en raison d'un événement indésirable non sollicité, l'urticaire transitoire, jugé lié à la première vaccination. Figure 1. Figure 1.

          Effets indésirables systémiques et locaux. La gravité des événements indésirables sollicités a été évaluée comme légère, modérée ou sévère (voir le tableau S1).,Après la première vaccination, les effets indésirables systémiques sollicités ont été signalés par 5 participants (33%) dans le groupe 25-Î ¼ g, 10 (67%) dans le groupe 100-Î ¼ G et 8 (53%) dans le groupe 250-Î ¼ G. Tous étaient de gravité légère ou modérée (Figure 1 et tableau S2).

          Les effets indésirables systémiques sollicités étaient plus fréquents après la deuxième vaccination et sont survenus chez 7 des 13 participants (54%) du groupe 25-Î ¼ G, les 15 du groupe 100-Î ¼ G et les 14 du groupe 250-Î ¼ G, 3 de ces participants (21%) ayant signalé un ou plusieurs événements graves. Aucun des participants n'avait de fièvre après la première vaccination., Après la deuxième vaccination, aucun participant dans le groupe 25-Î ¼ G, 6 (40%) dans le groupe 100-Î ¼ G et 8 (57%) dans le groupe 250-Î ¼ G n'a signalé de fièvre. L'un des événements (température maximale, 39,6°C) dans le groupe 250-Î ¼ G était classé sévère.

          (Des détails supplémentaires concernant les événements indésirables pour ce participant sont fournis dans l'annexe supplémentaire.) Les effets indésirables locaux, lorsqu'ils étaient présents, étaient presque tous légers ou modérés, et la douleur au site d'injection était fréquente., Dans les deux vaccinations, les événements indésirables systémiques et locaux sollicités qui se sont produits Chez plus de la moitié des participants comprenaient la fatigue, des frissons, des maux de tête, des myalgies et des douleurs au site d'injection. L'évaluation des valeurs cliniques de laboratoire d'innocuité de grade 2 ou supérieur et des effets indésirables non sollicités n'a révélé aucun motif de préoccupation (annexe supplémentaire et tableau S3). Réponses aux anticorps de liaison au COV-2 du SRAS Tableau 2.

          Tableau 2. La Moyenne géométrique de la Humorale de l'Immunogénicité de Dosage des Réponses à des arnm-1273 des Participants et dans les Échantillons de Sérum en phase de Convalescence. Figure 2.

          Figure 2., SARS-COV-2 anticorps et Neutralisation réponses. Les titres IgG du test ELISA (test immunoenzymatique lié à l'enzyme) à S-2P (Panel A) et au domaine de liaison aux récepteurs (Panel B), les réponses PsVNA ID50 (Panel C) et les réponses du virus vivant PRNT80 (Panel D) sont représentés. Dans les panneaux A et B, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement l'intervalle interquartile (IQR) et l'aire médiane sous la courbe (ASC).

          Les points d'extrémité de Whisker sont égaux aux valeurs maximum et minimum en dessous ou au-dessus de la médiane±1,5 fois L'IQR., Le panel de sérum convalescent comprend des échantillons de 41 participants. Des points rouges indiquent les 3 échantillons qui ont également été testés dans le test PRNT. Les 38 autres échantillons ont été utilisés pour calculer des statistiques sommaires pour le diagramme en boîte dans le panel de sérum convalescent.

          Dans le Panneau C, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement IQR et ID50 médian. Les points d'extrémité des moustaches sont égaux aux valeurs maximales et minimales inférieures ou supérieures à la médiane±1,5 fois L'IQR. Dans le panel de sérum convalescent, des points rouges indiquent les 3 échantillons qui ont également été testés dans le test PRNT., Les 38 autres spécimens ont été utilisés pour calculer des statistiques sommaires pour la case dans le panneau de convalescence.

          Dans le Panneau D, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement IQR et prnt80 médian. Les points d'extrémité des moustaches sont égaux aux valeurs maximales et minimales inférieures ou supérieures à la médiane±1,5 fois L'IQR. Les trois échantillons de sérum convalescent ont également été testés dans des tests ELISA et PsVNA.

          En raison de la nature chronophage de l'essai de PRNT, pour ce rapport préliminaire, les résultats de PRNT n'étaient disponibles que pour les groupes de doses de 25-Î ¼ G et de 100-Î ¼ G.,La fixation des titres moyens géométriques des anticorps IgG à S-2P a augmenté rapidement après la première vaccination, avec une séroconversion chez tous les participants au jour 15 (Tableau 2 et Figure 2A). Les réponses Dose-dépendantes aux première et deuxième vaccinations étaient évidentes. Les réponses d'anticorps spécifiques de domain–de liaison aux récepteurs étaient semblables dans le modèle et l'ampleur (Figure 2B)., Pour les deux essais, l'amplitude médiane des réponses anticorps après la première vaccination dans les groupes de doses 100-Î ¼ G et 250-Î ¼ G était similaire à l'amplitude médiane dans les échantillons de sérum de convalescence, et dans tous les groupes de doses, l'amplitude médiane après la deuxième vaccination était dans le quartile supérieur des valeurs dans les échantillons de sérum de convalescence., Les TMG ELISA s-2P au jour 57 (299 751 [intervalle de confiance à 95% {CI}, 206 071 à 436 020] dans le groupe 25-Î ¼ G, 782 719 [IC à 95%, 619 310 à 989 244] dans le groupe 100-Î ¼ G et 1 192 154 [IC à 95%, 924 878 à 1 536 669] dans le groupe 250-Î 247 768]).

          Réponses de neutralisation du CoV-2 du SRAS aucun participant n'avait de réponses détectables à L'Arnsp avant la vaccination. Après la première vaccination, des réponses à L'Arnsps ont été détectées chez moins de la moitié des participants et un effet de dose a été observé (dilution inhibitrice à 50% [ID50]. Figure 2C, Fig., S8, et Tableau 2.

          Dilution inhibitrice à 80% [ID80]. Fig. S2 et tableau S6).

          Cependant, après la deuxième vaccination, les réponses à L'Arnsps ont été identifiées dans des échantillons de sérum de tous les participants. Les réponses les plus faibles étaient dans le groupe recevant la dose de 25-Î ¼ G, avec une ID50 moyenne géométrique de 112,3 (IC à 95%, 71,2 à 177,1) au jour 43. Les réponses les plus élevées dans les groupes 100-Î ¼ G et 250-Î ¼ G étaient de magnitude similaire (ID50 moyenne géométrique, 343,8 [IC à 95%, 261,2 à 452,7] et 332,2 [IC à 95%, 266,3 à 414,5], respectivement, au jour 43)., Ces réponses étaient semblables aux valeurs de la moitié supérieure de la distribution des valeurs pour les échantillons de sérum convalescent.

          Avant la vaccination, aucun participant n'avait détecté 80% de neutralisation du virus vivant à la concentration sérique la plus élevée testée (dilution 1:8) dans le test PRNT. Au jour 43, l'activité neutralisante du virus–de type sauvage capable de réduire l'infectiosité du COV-2 du SRAS de 80% ou plus (PRNT80) a été détectée chez tous les participants, avec des réponses moyennes géométriques de prnt80 de 339,7 (IC 95%, 184,0 à 627,1) dans le groupe 25-Î ¼ G et de 654,3 (IC 95%, 460,1 à 930,5) dans le groupe 100-Î ¼ G (Figure 2D)., Les réponses moyennes neutralisantes du PRNT80 étaient généralement égales ou supérieures aux valeurs des trois échantillons de sérum de convalescence testés dans ce test. Une bonne concordance a été notée entre les valeurs des essais de liaison du S-2P et du domaine de liaison des récepteurs et de l'activité neutralisante mesurées par le PsVNA et le PRNT (fig.

          S3 à S7), qui fournit un support orthogonal pour chaque essai dans la caractérisation de la réponse humorale induite par l'ARNm-1273. Réponses des lymphocytes T du COV-2 du SRAS les doses de 25-Î ¼ G et de 100-Î ¼ G ont provoqué des réponses des lymphocytes T CD4 (fig., S9 et S10) que sur la stimulation par des pools de peptides spécifiques S ont été fortement biaisés vers l'expression des cytokines Th1 (facteur de nécrose tumorale α & gt. Interleukine 2 >.

          Interféron Î3), avec une expression minimale des cytokines de type 2 auxiliaires des lymphocytes T (Th2) (interleukine 4 et interleukine 13). Des réponses des lymphocytes T CD8 au S-2P ont été détectées à de faibles concentrations après la deuxième vaccination dans le groupe recevant une dose de 100-Î ¼ G (Fig. S11).,Conception et surveillance de l'essai L'essai de rétablissement a été conçu pour évaluer les effets de traitements potentiels chez des patients hospitalisés avec Covid-19 dans 176 organismes nationaux de services de santé au Royaume-Uni et a été soutenu par le National Institute for Health Research Clinical Research Network.

          (Les détails concernant cet essai sont fournis dans L'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org.) l'essai est coordonné par le Nuffield Department of Population Health de L'Université D'Oxford, le commanditaire de l'essai., Bien que la randomisation des patients pour recevoir dexaméthasone, hydroxychloroquine, ou lopinavir–ritonavir a été arrêté, l'essai continue randomisation aux groupes recevant azithromycine, tocilizumab ou plasma convalescent. Les patients hospitalisés étaient admissibles à l'essai s'ils avaient une infection cliniquement suspectée ou confirmée en laboratoire par le SRAS-CoV-2 et s'ils n'avaient pas d'antécédents médicaux qui pourraient, de l'avis du clinicien traitant, exposer les patients à un risque important s'ils devaient participer à l'essai., Initialement, le recrutement était limité aux patients âgés d'au moins 18 ans, mais la limite d'âge a été supprimée à partir du 9 mai 2020. Les femmes enceintes ou allaitantes étaient admissibles.

          Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients ou d'un représentant légal s'ils n'étaient pas en mesure de donner leur consentement. L'essai a été mené conformément aux principes des lignes directrices sur les bonnes pratiques cliniques de la Conférence Internationale sur L'Harmonisation et a été approuvé par la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency du Royaume-Uni et le Cambridge East Research Ethics Committee., Le protocole avec son plan d'analyse statistique est disponible à NEJM.org et sur le site du procès à www.recoverytrial.net. La version initiale du manuscrit a été rédigée par le premier et le dernier auteur, élaborée par le Comité de rédaction et approuvée par tous les membres du comité directeur du procès.

          Les bailleurs de fonds n'ont joué aucun rôle dans l'analyse des données, dans la préparation ou l'approbation du manuscrit, ou dans la décision de soumettre le manuscrit pour publication., Les premier et dernier membres du comité de rédaction se portent garants de l'exhaustivité et de l'exactitude des données et de la fidélité de l'essai au protocole et au plan d'analyse statistique. Randomisation nous avons recueilli des données de base à l'aide d'un formulaire de rapport de cas sur le Web qui comprenait des données démographiques, le niveau de soutien respiratoire, les principales maladies coexistantes, la pertinence du traitement d'essai pour un patient particulier et la disponibilité du traitement au site de l'essai. La randomisation a été effectuée à l'aide d'un système Web avec dissimulation de l'affectation du groupe d'essai., Les patients admissibles et consentants ont été assignés dans un rapport de 2:1 pour recevoir soit la norme de soins habituelle seule ou la norme de soins habituelle plus la dexaméthasone orale ou intraveineuse (à une dose de 6 mg une fois par jour) pendant un maximum de 10 jours (ou jusqu'à la sortie de l'hôpital si plus tôt) ou pour recevoir l'un des autres traitements appropriés et disponibles qui étaient évalués dans l'essai.

          Pour certains patients, la dexaméthasone n'était pas disponible à l'hôpital au moment de l'inscription ou était considérée par le médecin traitant comme définitivement indiquée ou définitivement contre-indiquée., Ces patients ont été exclus de l'entrée dans la comparaison randomisée entre la dexaméthasone et les soins habituels et n'ont donc pas été inclus dans ce rapport. Le traitement attribué au hasard a été prescrit par le clinicien traitant. Les Patients et les membres locaux du personnel de l'essai étaient au courant des traitements assignés.

          Procédures un seul formulaire de suivi en ligne devait être rempli lorsque les patients étaient sortis ou étaient décédés ou 28 jours après la randomisation, selon la première éventualité., Des informations ont été enregistrées concernant le respect du traitement assigné par les patients, la réception d'autres traitements d'essai, la durée d'admission, la réception d'un soutien respiratoire (avec la durée et le type), la réception d'un soutien rénal et l'état vital (y compris la cause du décès). De plus, nous avons obtenu des données sur les soins de santé de routine et le Registre, y compris des renseignements sur l'état vital (avec la date et la cause du décès), le congé de l'hôpital et le traitement de soutien respiratoire et rénal., Mesures des résultats le principal résultat était la mortalité toutes causes confondues dans les 28 jours suivant la randomisation. D'autres analyses ont été précisées à 6 mois.

          Les résultats secondaires étaient le temps écoulé avant la sortie de l'hôpital et, chez les patients ne recevant pas de ventilation mécanique invasive au moment de la randomisation, la réception subséquente d'une ventilation mécanique invasive (y compris l'oxygénation de la membrane extracorporelle) ou le décès., Les autres résultats cliniques prédéfinis comprenaient la mortalité par cause, l'hémodialyse rénale ou l'hémofiltration, l'arythmie cardiaque majeure (enregistrée dans un sous-groupe) et la réception et la durée de la ventilation. Analyse statistique comme il est indiqué dans le protocole, il n'a pas été possible d'estimer la taille appropriée des échantillons au moment de la planification de l'essai au début de la pandémie de Covid-19., Au fur et à mesure que l'essai progressait, le comité directeur de l'essai, dont les membres ignoraient les résultats des comparaisons de l'essai, a déterminé que si la mortalité sur 28 jours était de 20%, alors l'inscription d'au moins 2 000 patients dans le groupe dexaméthasone et de 4 000 patients dans le groupe de soins habituels fournirait un pouvoir d'au moins 90% à une valeur p bilatérale de 0,01 pour détecter une réduction proportionnelle cliniquement pertinente de 20% (une différence absolue de 4 points de pourcentage) entre les deux groupes., Par conséquent, le 8 juin 2020, le comité directeur a fermé le recrutement au groupe dexaméthasone, puisque le nombre de patients inscrits avait dépassé 2000. Pour le résultat principal de la mortalité sur 28 jours, le rapport de risque de la régression de Cox a été utilisé pour estimer le rapport du taux de mortalité.

          Parmi les quelques patients (0,1%) qui n'avaient pas été suivis pendant 28 jours au moment de la coupure des données le 6 juillet 2020, les données ont été censurées soit à cette date, soit au jour 29 si le patient avait déjà été libéré., C'est, en l'absence de toute indication contraire, ces patients étaient supposés avoir survécu pendant 28 jours. Kaplanâ € " courbes de survie Meier ont été construits pour montrer la mortalité cumulative sur la période de 28 jours. La régression de Cox a été utilisée pour analyser le résultat secondaire de la sortie de l'hôpital dans les 28 jours, avec la censure des données au jour 29 pour les patients décédés pendant l'hospitalisation., Pour le résultat secondaire composite prédéfini de la ventilation mécanique invasive ou de la mort dans les 28 jours (chez les patients qui ne recevaient pas de ventilation mécanique invasive au hasard), la date précise de la ventilation mécanique invasive n'était pas disponible, de sorte qu'un modèle de régression log-binomiale a été utilisé pour estimer le ratio de risque.

          Tableau 1. Tableau 1. Caractéristiques des Patients au départ, selon L'affectation du traitement et le niveau de soutien respiratoire.

          Grâce au jeu de hasard dans la randomisation Non stratifiée, l'âge moyen était de 1.,1 ans de plus chez les patients du groupe dexaméthasone que chez ceux du groupe de soins habituels (Tableau 1). Pour tenir compte de ce déséquilibre dans un facteur pronostique important, les estimations des ratios de taux ont été ajustées pour l'âge de base dans trois catégories (<70 ans, 70 à 79 ans et 80 ans). Cet ajustement n'était pas précisé dans la première version du plan d'analyse statistique, mais il a été ajouté une fois que le déséquilibre de l'âge est devenu apparent.

          Les résultats sans ajustement de l'âge (correspondant à la première version du plan d'analyse) sont fournis dans l'annexe supplémentaire., Des analyses prédéfinies du résultat primaire ont été effectuées dans cinq sous-groupes, selon les caractéristiques définies lors de la randomisation. Âge, sexe, niveau de soutien respiratoire, jours depuis l'apparition des symptômes et risque de mortalité prévu de 28 jours. (Une autre analyse de sous-groupe prédéfinie concernant la race sera effectuée une fois la collecte des données terminée.) Dans des sous-groupes prédéfinis, nous avons estimé les rapports de taux (ou les rapports de risque dans certaines analyses) et leurs intervalles de confiance à l'aide de modèles de régression qui incluaient un terme d'interaction entre l'affectation du traitement et le sous-groupe d'intérêt., Des tests du Chi carré pour la tendance linéaire à travers les estimations logarithmiques propres aux sous-groupes ont ensuite été effectués conformément au plan prédéfini.

          Toutes les valeurs P sont recto-verso et sont affichées sans ajustement pour plusieurs tests. Toutes les analyses ont été effectuées selon le principe de l'intention de traiter. La base de données complète est détenue par l'équipe d'essai, qui a recueilli les données des sites d'essai et effectué les analyses au Nuffield Department of Population Health de L'Université D'Oxford.,Conception et surveillance de l'essai nous avons mené un essai randomisé, à double insu, contrôlé par placebo pour évaluer la prophylaxie post-exposition à l'hydroxychloroquine après exposition à Covid-19.12 nous avons attribué au hasard des participants dans un rapport de 1:1 pour recevoir soit de l'hydroxychloroquine, soit un placebo.

          Les Participants avaient connu une exposition (selon le rapport du participant) à une personne atteinte de Covid-19 confirmé en laboratoire, qu'il s'agisse d'un contact familial, d'un travailleur de la santé ou d'une personne ayant d'autres expositions professionnelles., L'inscription à l'essai a commencé le 17 mars 2020, avec un seuil d'admissibilité pour s'inscrire dans les 3 jours suivant l'exposition. L'objectif était d'intervenir avant la période d'incubation médiane de 5 à 6 jours. En raison de l'accès limité aux tests rapides, les travailleurs de la santé pourraient d'abord être recrutés sur la base d'une exposition présumée à risque élevé à des patients dont les tests sont en cours.

          Cependant, le 23 mars, l'admissibilité a été changée en exposition à une personne ayant un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) positif pour le COV-2 du SRAS, la période d'admissibilité étant étendue à 4 jours après l'exposition., Cet essai a été approuvé par l'institutional review board de L'Université du Minnesota et mené dans le cadre d'une demande de drogue nouvelle expérimentale de la Food and Drug Administration. Au Canada, L'essai a été approuvé par Santé Canada. Des approbations en matière d'éthique ont été obtenues de L'Institut de recherche du Centre Universitaire de santé McGill, de L'Université du Manitoba et de l'Université de L'Alberta., Participants nous avons inclus les participants qui ont été exposés à la maison ou au travail à une personne ayant le Covid-19 confirmé à une distance de moins de 6 pi pendant plus de 10 minutes alors qu'ils ne portaient ni masque facial ni bouclier oculaire (exposition à risque élevé) ou alors qu'ils portaient un masque facial mais pas de bouclier oculaire (exposition à risque modéré).

          Les Participants ont été exclus s'ils étaient âgés de moins de 18 ans, étaient hospitalisés ou répondaient à d'autres critères d'exclusion (voir L'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org)., Les personnes présentant des symptômes de Covid-19 ou ayant une infection par le COV-2 du SRAS prouvée par PCR ont été exclues de cet essai de prévention, mais ont été inscrites séparément dans un essai clinique complémentaire pour traiter l'infection précoce. Cadre le recrutement a été effectué principalement à l'aide de la sensibilisation des médias sociaux ainsi que des plates-formes médiatiques traditionnelles. Les Participants étaient inscrits à l'échelle nationale aux États-Unis et dans les provinces canadiennes du Québec, du Manitoba et de l'Alberta.

          Les Participants se sont inscrits dans le cadre d'une enquête sécurisée sur Internet à l'aide du système de saisie électronique des données de recherche (REDCap).,13 Une fois que les participants ont lu le formulaire de consentement, leur compréhension de son contenu a été évaluée. Les participants ont fourni une signature saisie numériquement pour indiquer un consentement éclairé. Nous avons envoyé des sondages de suivi par courriel les jours 1, 5, 10 et 14.

          Une enquête de 4 à 6 semaines a posé des questions sur les tests de suivi, les maladies ou les hospitalisations. Les Participants qui n'ont pas répondu aux sondages de suivi ont reçu des messages texte, des courriels, des appels téléphoniques ou une combinaison de ceux-ci pour vérifier leurs résultats., Lorsque ces méthodes ont échoué, le contact d'urgence fourni par l'inscrit a été contacté pour déterminer la maladie du participantâ € ™et l'état vital. Lorsque toutes les méthodes de communication ont été épuisées, des recherches sur Internet pour les avis de décès ont été effectuées pour déterminer l'état vital.

          Interventions la randomisation a eu lieu dans les pharmacies de recherche de Minneapolis et de Montréal. Les statisticiens de l'essai ont généré une séquence de randomisation par blocs permutés à l'aide de blocs de taille variable de 2, 4 ou 8, avec stratification selon le pays. Un pharmacien de recherche a assigné séquentiellement les participants., Les tâches étaient cachées aux enquêteurs et aux participants.

          Seules les pharmacies avaient accès à la séquence de randomisation. Le sulfate d'Hydroxychloroquine ou le placebo a été distribué et expédié toute la nuit aux participants par courrier commercial. Le schéma posologique de l'hydroxychloroquine était de 800 mg (4 comprimés) une fois, puis de 600 mg (3 comprimés) 6 à 8 heures plus tard, puis de 600 mg (3 comprimés) par jour pendant 4 jours de plus pour une durée totale de 5 jours (19 comprimés au total).

          Si les participants avaient des troubles gastro-intestinaux, on leur a conseillé de diviser la dose quotidienne en deux ou trois doses., Nous avons choisi ce schéma posologique d'hydroxychloroquine sur la base de simulations pharmacocinétiques pour atteindre des concentrations plasmatiques supérieures à la concentration efficace demi-maximale du COV-2 du SRAS in vitro pendant 14 jours.14 comprimés de folate Placebo, qui étaient semblables en apparence aux comprimés d'hydroxychloroquine, ont été prescrits comme régime identique pour le groupe témoin. Rising Pharmaceuticals a fourni un don d'hydroxychloroquine, et une partie d'hydroxychloroquine a été achetée., Résultats le résultat principal a été pré-spécifié comme une maladie symptomatique confirmée par un test moléculaire positif ou, si le test n'était pas disponible, des symptômes associés à Covid-19–. Nous avons supposé que les travailleurs de la santé auraient accès au test Covid-19 s'ils étaient symptomatiques.

          Cependant, l'accès au test était limité tout au long de la période d'essai. Covid-19â € " les symptômes associés étaient basés sur les États-Unis., Critères du Council for State and Territorial Epidemiologists pour les cas confirmés (positivité du SRAS-Cov-2 sur PCR), les cas probables (la présence de toux, d'essoufflement ou de difficulté à respirer, ou la présence de deux ou plusieurs symptômes de fièvre, de frissons, de rigueurs, de myalgies, de maux de tête, de maux de gorge et de nouveaux troubles olfactifs et gustatifs), et les cas possibles (la présence d'un ou de plusieurs symptômes compatibles, pouvant inclure la diarrhée).15 Tous les participants avaient un lien épidémiologique, 15 par critère d'admissibilité à l'essai., Quatre médecins spécialistes des maladies infectieuses qui n'étaient pas au courant des affectations du groupe d'essai ont examiné les participants symptomatiques afin de dégager un consensus quant à la question de savoir si leur état répondait à la définition du cas.,15 les résultats secondaires comprenaient l'incidence de L'hospitalisation pour Covid-19 ou le décès, l'incidence de L'infection par le SRAS-CoV-2 confirmée par PCR, l'incidence des symptômes du Covid-19, l'incidence de l'arrêt de l'intervention d'essai pour une cause quelconque et la gravité des symptômes (le cas échéant) aux jours 5 et 14 selon une échelle analogue visuelle (les scores variaient de 0 [aucun symptôme] à 10 [symptômes graves]). Les données sur les événements indésirables ont également été recueillies avec un questionnement dirigé pour les effets secondaires communs ainsi qu'un texte libre ouvert.

          Les données sur les résultats ont été mesurées dans les 14 jours suivant l'inscription à l'essai., Les données sur les résultats, y compris les résultats des tests PCR, les symptômes possibles liés à Covid-19–, l'adhésion à l'intervention d'essai, les effets secondaires et les hospitalisations ont tous été recueillies par le biais du rapport du participant. Les détails de la conduite de l'essai sont fournis dans le protocole et le plan d'analyse statistique, disponibles à l'adresse suivante. NEJM.org.

          Taille de L'échantillon nous avons prévu que la maladie compatible avec Covid-19 se développerait dans 10% des contacts étroits exposés à Covid-19,9 en utilisant la méthode exacte de Fisher’avec une taille d'effet relatif de 50% pour réduire les nouvelles infections symptomatiques, un alpha double face de 0.,05, et 90% de puissance, nous avons estimé que 621 personnes devraient être inscrites dans chaque groupe. Grâce à une stratégie de recrutement pragmatique basée sur Internet, nous avons prévu une incidence d'attrition de 20% en augmentant la taille de l'échantillon à 750 participants par groupe. Nous avons précisé a priori que les participants qui étaient déjà symptomatiques au jour 1 avant de recevoir de l'hydroxychloroquine ou un placebo seraient exclus de l'essai prophylactique et seraient plutôt inscrits séparément dans l'essai symptomatique d'accompagnement., Étant donné que les estimations pour le Covid-19 symptomatique incident après une exposition et la perte de suivi étaient relativement inconnues au début de Mars 2020,9, le protocole a prédéfini une réévaluation de la taille de l'échantillon lors de la deuxième analyse intermédiaire.

          Cette réévaluation, qui a utilisé l'incidence des nouvelles infections dans le groupe placebo et le pourcentage observé de participants perdus au suivi, visait à maintenir la capacité de détecter une taille d'effet d'une réduction relative de 50% des nouvelles infections symptomatiques., Analyses provisoires un comité indépendant de surveillance des données et de la sécurité a examiné les données à l'externe après que 25% et 50% des participants eurent effectué 14 jours de suivi. Des lignes directrices d'arrêt ont été fournies au Conseil de surveillance des données et de la sécurité avec L'utilisation D'un Lanâ € " DeMets fonction de dépenses analogue des limites O’Brien–Fleming pour le résultat principal. Une analyse de puissance conditionnelle a été effectuée aux deuxième et troisième analyses intermédiaires avec la possibilité de s'arrêter tôt pour futilité., Lors de la deuxième analyse intermédiaire, le 22 avril 2020, la taille de l'échantillon a été réduite à 956 participants qui ont pu être évalués avec une puissance de 90% sur la base du taux d'événements d'infections plus élevé que prévu dans le groupe témoin.

          Lors de la troisième analyse intermédiaire, le 6 mai, le procès a été interrompu sur la base d'un pouvoir conditionnel inférieur à 1%, car il a été jugé inutile de continuer. Analyse statistique nous avons évalué l'incidence de la maladie Covid-19 par jour 14 avec le test exact de Fisher’. Les résultats secondaires en ce qui concerne le pourcentage de patients ont également été comparés avec le test exact de Fisher’., Parmi les participants chez qui la maladie incidente compatible avec Covid-19 a développé, nous avons résumé le score de gravité des symptômes au jour 14 avec la gamme médiane et interquartile et évalué les distributions avec un test de Kruskalâ € " Wallis€ Nous avons effectué toutes les analyses avec le logiciel SAS, version 9.4 (SAS Institute), selon le principe de l'intention de traiter, avec une erreur bilatérale de type I avec un alpha de 0,05.

          Pour les participants dont les données sur les résultats sont manquantes, nous avons effectué une analyse de sensibilité avec leurs résultats Exclus ou inclus comme un événement., Les sous-groupes qui ont été spécifiés a priori comprenaient le type de contact (ménage vs soins de santé), les jours suivant l'exposition à l'inscription, l'âge et le sexe.Annoncé le 15 mai, L'opération Warp Speed (OWS) — un partenariat entre le Ministère de la santé et des Services sociaux (HHS), le Ministère de la Défense (DOD) et le secteur privé — vise à accélérer le contrôle de la pandémie de Covid-19 en faisant progresser le développement, la fabrication et la distribution de vaccins, de produits thérapeutiques et de, OWS fournit un soutien aux candidats prometteurs et permet l'exécution rapide et parallèle des étapes nécessaires vers l'approbation ou l'autorisation de produits sûrs par la Food and Drug Administration (FDA).Le partenariat est né d'un besoin reconnu de restructurer fondamentalement la façon dont le gouvernement américain soutient généralement le développement de produits et la distribution de vaccins. L'initiative a été fondée sur la définition d'un "objectif de stretch" qui semblait initialement impossible, mais qui devient de plus en plus réalisable.,Le concept d'une structure intégrée pour la recherche et le développement de la contre-mesure Covid-19 dans L'ensemble du gouvernement américain était basé sur L'expérience de Zika et du groupe de Leadership Zika dirigé par les National Institutes of Health (NIH) et le secrétaire adjoint à la préparation et à la réponse (ASPR). L'un d'entre nous (M.

          S.) Sert de conseiller en chef OWS., Nous faisons appel à l'expertise du NIH, de L'ASPR, des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de la Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA) et du DOD, y compris le Joint Program Executive Office for Chemical, Biological, Radiological and Nuclear Defense et La Defense Advanced Research Projects Agency. OWS a engagé des experts dans tous les aspects critiques de la recherche, du développement, de la fabrication et de la distribution de contre-mesures médicales pour travailler en étroite coordination.,L'initiative a fixé des objectifs ambitieux. Fournir des dizaines de millions de doses d'un vaccin SRAS-CoV-2 â € " avec une sécurité et une efficacité démontrées, et approuvé ou autorisé par la FDA pour une utilisation dans la population américaine €” À partir de la fin de 2020 et d'avoir jusqu'à 300 millions de doses de ces vaccins disponibles et déployés d'ici la mi-2021.

          Le rythme et la portée d'un tel effort de vaccination sont sans précédent., L'épidémie de virus Ebola en Afrique de l'Ouest en 2014 a stimulé le développement rapide du vaccin, mais bien que des données précliniques existaient avant l'épidémie, une période de 12 mois a été nécessaire pour passer des essais de phase 1 chez l'homme aux essais d'efficacité de phase 3. OWS vise à compresser ce délai encore plus loin. Le développement du vaccin contre le SRAS-CoV-2 a commencé en janvier, les études cliniques de phase 1 en Mars et les premiers essais de phase 3 en juillet., Nos objectifs sont fondés sur les progrès de la technologie de la plateforme vaccinale, une meilleure compréhension de la conception de vaccins sûrs et efficaces et des similitudes entre les mécanismes de la maladie du SRAS-CoV-1 et du SRAS-CoV-2.Le rôle d'OWS’est de permettre, d'accélérer, d'harmoniser et de conseiller les entreprises qui développent les vaccins sélectionnés.

          Les entreprises exécuteront les plans de développement et de fabrication cliniques ou de processus, tandis que OWS exploite toute la capacité du gouvernement américain pour s'assurer qu'aucun obstacle technique, logistique ou financier n'entrave le développement ou le déploiement des vaccins.,Les OWS ont sélectionné des candidats vaccins sur la base de quatre critères. Nous avons demandé aux candidats de disposer de données précliniques robustes ou de données d'essais cliniques à un stade précoce confirmant leur potentiel d'innocuité et d'efficacité cliniques. Les candidats devaient avoir le potentiel, avec notre soutien d'accélération, de participer à de grands essais d'efficacité sur le terrain de phase 3 cet été ou à l'automne (juillet à novembre 2020) et, en supposant une transmission active continue du virus, d'obtenir des résultats d'efficacité d'ici la fin de 2020 ou la première moitié de 2021., Les candidats devaient être basés sur des technologies de plate-forme vaccinale permettant une fabrication rapide et efficace, et leurs développeurs devaient démontrer l'évolutivité des procédés industriels, les rendements et la cohérence nécessaires pour produire de manière fiable plus de 100 millions de doses d'ici la mi-2021., Enfin, les candidats ont dû utiliser l'une des quatre technologies de la plate-forme vaccinale qui, selon nous, sont les plus susceptibles de produire un vaccin sûr et efficace contre le Covid-19.

          La plate-forme d'ARNm, la plate-forme de vecteur vivant défectueuse de réplication, la plate-forme de protéine adjuvante de sous-unité recombinante ou la plate-forme de vecteur vivantLa stratégie de OWS’repose sur quelques principes clés. Tout d'abord, nous avons cherché à créer un portefeuille de projets diversifié qui comprend deux vaccins candidats basés sur chacune des quatre technologies de la plateforme., Cette diversification atténue le risque d'échec en raison de l'innocuité, de l'efficacité, de la fabricabilité industrielle ou des facteurs de planification et peut permettre de choisir la meilleure plateforme vaccinale pour chaque sous-population à risque de contracter ou de transmettre le Covid-19, y compris les personnes âgées, les travailleurs de première ligne et essentiels, les jeunes adultes et les populations pédiatriques. En outre, l'avancement de huit vaccins en parallèle augmentera les chances de délivrer 300 millions de doses au cours du premier semestre de 2021.Deuxièmement, nous devons accélérer l'élaboration de programmes de vaccins sans compromettre l'innocuité, l'efficacité ou la qualité du produit., Le développement clinique, le développement de processus et la mise à l'échelle de la fabrication peuvent être considérablement accélérés en exécutant tous les flux, entièrement financés, en parallèle.

          Pour ce faire, il faut prendre des risques financiers importants, par rapport à l'approche de développement séquentiel classique. Les SOT maximiseront la taille des essais de phase 3 (30 000 à 50 000 participants chacun) et optimiseront l'emplacement des essais en consultant quotidiennement des modèles épidémiologiques et de prévision des maladies pour assurer le chemin le plus rapide vers une évaluation de l'efficacité. De tels essais de grande envergure augmentent également l'ensemble des données de sécurité pour chaque vaccin candidat.,Avec un investissement initial important, les entreprises peuvent mener des opérations cliniques et préparer le site pour ces essais d'efficacité de phase 3, même lorsqu'elles déposent leur demande de nouveau médicament de recherche (IND) pour leurs études de phase 1, assurant ainsi le lancement immédiat de la phase 3 lorsqu'elles obtiennent le feu vert de la FDA., Afin de permettre des comparaisons appropriées entre les vaccins candidats et d'optimiser l'utilisation des vaccins après l'approbation de la FDA, les résultats des essais de phase 3 et les résultats des analyses ont été harmonisés grâce à un effort de collaboration entre le National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), le Coronavirus Prevention Network, OWS et les entreprisesEnfin, OWS aide financièrement et techniquement les entreprises à commencer le développement des procédés et à intensifier la fabrication pendant que leurs vaccins sont en phase préclinique ou très précoce., Pour s'assurer que les processus industriels sont mis en place, en cours d'exécution et validés pour l'inspection de la FDA à la fin des essais de phase 3, OWS soutient également la construction ou la rénovation des installations, le montage de l'équipement, l'embauche et la formation du personnel, l'approvisionnement en matières premières, le transfert et la validation de Nous visons à avoir stocké, aux frais de OWS’, quelques dizaines de millions de doses de vaccins qui pourraient être déployés rapidement une fois l'approbation de la FDA est obtenue.,Cette stratégie vise à accélérer le développement des vaccins sans restreindre les étapes critiques requises par des normes scientifiques et réglementaires solides.

          La FDA a récemment réédité des directives et des normes qui seront utilisées pour évaluer chaque vaccin pour une demande de licence de Produits Biologiques (BLA). Par ailleurs, l'agence pourrait décider de délivrer une autorisation D'utilisation D'urgence pour permettre l'administration du vaccin avant que toutes les procédures BLA soient terminées.,Sur les huit vaccins dans le portefeuille de OWS’, six ont été annoncés et des partenariats exécutés avec les entreprises. Moderna et Pfizer/BioNTech (à la fois ARNm), AstraZeneca et Janssen (à la fois la réplication-vecteur vivant défectueux), et Novavax et Sanofi / GSK (à la fois recombinant sous-unité-protéine adjuvantée).

          Ces candidats couvrent trois des quatre technologies de la plateforme et sont actuellement en essais cliniques. Les deux autres candidats entreront bientôt en procès.,Moderna a développé son vaccin à ARN en collaboration avec le NIAID, a commencé son essai de phase 1 en Mars, a récemment publié des données encourageantes sur l'innocuité et l'immunogénicité,1 et est entré en phase 3 le 27 juillet. Pfizer et le vaccin à ARN de BioNTech’a également produit des résultats encourageants de phase 12 et a commencé son essai de phase 3 le 27 juillet.

          Le vaccin vectoriel vivant présentant un défaut de réplication du ChAdOx, mis au point par AstraZeneca et L'Université D'Oxford, fait l'objet d'essais de phase 3 au Royaume-Uni, au Brésil et en Afrique du Sud, et devrait entrer dans les essais de phase 3 aux États-Unis en août.,3 Le vaccin Janssen Ad26 Covid-19 à vecteur vivant défectueux à réplication a démontré une excellente protection dans des modèles de primates non humains et a commencé son essai de phase 1 aux États-Unis le 27 juillet. Il devrait en être à la phase 3 à la mi-septembre. Novavax a terminé un essai de phase 1 de son vaccin protéique adjuvant recombinant en Australie et devrait entrer dans les essais de phase 3 aux États-Unis d'ici la fin du mois de septembre.4 Sanofi / GSK termine les étapes de développement préclinique et prévoit de commencer un essai de phase 1 Début septembre et d'être bien dans la phase 3 d'ici la fin de year’.,5sur le front du processus de développement, les vaccins à ARN sont déjà fabriqués à grande échelle.

          Les autres candidats sont bien avancés dans leur développement à grande échelle, et les sites de fabrication sont en cours de rénovation.Alors que le développement et la fabrication se poursuivent, le partenariat HHS€“DOD jette les bases de la distribution des vaccins, la priorisation des sous-populations, le financement et le soutien logistique. Nous travaillons avec des bioéthiciens et des experts du NIH, du CDC, du BARDA et des Centers for Medicare et Medicaid Services pour résoudre ces problèmes critiques., Nous recevrons les recommandations du Comité consultatif sur les pratiques D'immunisation des CDC, et nous nous efforçons de faire en sorte que les personnes les plus vulnérables et les plus à risque reçoivent des doses de vaccin une fois prêtes. L'établissement des priorités dépendra également du rendement relatif de chaque vaccin et de son adéquation à des populations particulières.

          Étant donné que certaines technologies ont limité les données antérieures sur l'innocuité chez les humains, l'innocuité à long terme de ces vaccins sera soigneusement évaluée à l'aide de stratégies de surveillance de la pharmacovigilance.,Aucune entreprise scientifique ne pourrait garantir le succès d'ici janvier 2021, mais les décisions stratégiques et les choix que weâ € ™ai fait, le soutien que le gouvernement a fourni, et les réalisations à ce jour nous rendent optimistes que nous réussirons dans cette entreprise sans précédent..

          Les Patients comment acheter viagra De La Figure 1. Figure 1. Inscription et comment acheter viagra randomisation. Sur les 1107 patients dont l'admissibilité a été évaluée, 1063 ont été randomisés. 541 ont comment acheter viagra été affectés au groupe remdesivir et 522 au groupe placebo (Figure 1).

          Parmi les patients qui ont reçu remdesivir, 531 (98,2%) ont reçu le traitement tel que prescrit. Quarante - neuf patients ont vu le traitement par remdesivir interrompu avant le jour 10 en raison d'un événement indésirable ou d'un événement indésirable grave autre que le décès (36 patients) ou parce que le patient a retiré son consentement (13). Parmi ceux qui comment acheter viagra ont reçu le placebo, 518 patients (99.,2%) ont reçu le placebo tel qu'attribué. Cinquante-trois patients ont interrompu le placebo avant le jour 10 en raison d'un événement indésirable ou d'un événement indésirable grave autre que le décès (36 patients), parce que le patient a retiré son consentement (15) ou parce qu'il a été jugé inadmissible à l'inscription à l'essai (2). Au 28 avril 2020, un total de 391 patients du groupe remdesivir et 340 du groupe placebo avaient terminé l'essai jusqu'au jour 29, guéri ou décédé comment acheter viagra.

          Huit patients qui ont reçu remdesivir et 9 qui ont reçu le placebo ont mis fin à leur participation à l'essai avant le jour 29., Il y avait 132 patients dans le groupe remdesivir et 169 dans le groupe placebo qui n'avaient pas récupéré et n'avaient pas terminé la visite de suivi du jour 29. La population analysée comprenait 1059 patients pour lesquels nous disposons d'au moins quelques données postbaséliniques (538 dans le groupe remdesivir et 521 dans le groupe placebo). Quatre des 1 063 patients n'ont pas été inclus dans l'analyse primaire comment acheter viagra parce qu'aucune donnée postbaseline n'était disponible au moment du gel de la base de données. Tableau 1. Tableau 1 comment acheter viagra.

          Caractéristiques démographiques et cliniques au départ. L'âge moyen des patients était de 58,9 ans, et 64.,3% étaient de sexe masculin (Tableau 1). Sur la base de L'évolution de L'épidémiologie de Covid-19 au cours de l'essai, 79,8% des patients ont été inscrits dans des sites en Amérique du Nord, 15,3% en Europe et 4,9% en Asie (tableau comment acheter viagra S1). Dans l'ensemble, 53,2% des patients étaient blancs, 20,6% étaient noirs, 12,6% étaient asiatiques et 13,6% étaient désignés comme autres ou non déclarés. 249 (23,4%) étaient hispaniques ou comment acheter viagra Latino.

          La plupart des patients présentaient un (27,0%) ou deux ou plus (52,1%) des conditions coexistantes pré-spécifiées au moment de l'inscription, le plus souvent l'hypertension (49,6%), l'obésité (37,0%) et le diabète sucré de type 2 (29,7%)., Le nombre médian de jours entre l'apparition des symptômes et la randomisation était de 9 (intervalle interquartile, 6 à 12). Neuf cent quarante-trois (88,7%) patients présentaient une maladie grave au moment de l'inscription telle que définie dans L'annexe supplémentaire. 272 (25,6%) patients répondaient aux critères de catégorie 7 sur l'échelle ordinale, 197 (18,5%) catégorie 6, 421 (39,6%) catégorie 5 comment acheter viagra et 127 (11,9%) catégorie 4. 46 patients (4,3%) avaient des données d'échelle ordinale manquantes au moment de l'inscription. Aucun déséquilibre important des caractéristiques initiales n comment acheter viagra ' a été observé entre le groupe remdésivir et le groupe placebo.

          Résultat Principal Figure 2. Figure 2., Kaplan–Meier de cumul comment acheter viagra des Recouvrements. Les estimations du rétablissement cumulatif sont présentées dans la population globale (Panel A), chez les patients ayant un score initial de 4 sur l'échelle ordinale (ne recevant pas d'oxygène. Panel B), chez ceux ayant un score initial de 5 (recevant de l'oxygène. Panel C), chez ceux ayant comment acheter viagra un score initial de 6 (recevant de l'oxygène à haut débit ou une ventilation mécanique non invasive.

          Panel D), et chez ceux ayant un score initial de 7 (recevant une ventilation mécanique ou ECMO. Panel E) comment acheter viagra. Tableau 2. Tableau 2., Résultats globaux et selon le Score sur L'échelle ordinale dans la Population ayant L'Intention de traiter. Figure 3 comment acheter viagra.

          Figure 3. Temps de récupération comment acheter viagra selon le sous-groupe. Les largeurs des intervalles de confiance n'ont pas été ajustées pour tenir compte de la multiplicité et ne peuvent donc pas être utilisées pour déduire les effets du traitement. La Race et le groupe ethnique ont été signalés par les patients. Les Patients du groupe comment acheter viagra remdesivir ont eu un délai de récupération plus court que ceux du groupe placebo (médiane.

          11 jours contre 15 jours. Taux de comment acheter viagra récupération. 1,32. Intervalle de confiance [IC] à 95%. 1,12 à 1,55 comment acheter viagra.

          P<0.,001. 1059 patients comment acheter viagra (Figure 2 et Tableau 2). Chez les patients ayant un score ordinal initial de 5 (421 patients), le taux de récupération était de 1,47 (IC à 95%, 1,17 à 1,84). Chez les patients ayant un score initial de 4 (127 patients) et comment acheter viagra ceux ayant un score initial de 6 (197 patients), les estimations du taux de récupération étaient de 1,38 (IC à 95%, 0,94 à 2,03) et de 1,20 (IC à 95%, 0,79 à 1,81), respectivement. Chez les patients recevant une ventilation mécanique ou un ECMO au moment de l'inscription (scores ordinaux de base de 7.

          272 patients), le taux de récupération était de 0,95 (IC à 95%, 0,64 à 1,42)., Un test d'interaction du traitement avec le score initial sur l'échelle ordinale n'était pas significatif. Une analyse ajustée en fonction du score ordinal de base en tant que variable de stratification a été menée pour évaluer l'effet global (du pourcentage de comment acheter viagra patients dans chaque catégorie de score ordinal au départ) sur le résultat principal. Cette analyse ajustée a produit une estimation similaire de l'effet du traitement (taux de récupération, 1,31. IC à 95%, 1,12 à 1,54 comment acheter viagra. 1017 patients).

          Le tableau S2 de l'annexe supplémentaire montre les résultats selon la strate de gravité initiale de légère à modérée par rapport à sévère., Les Patients qui ont subi une randomisation au cours des 10 premiers jours suivant l'apparition des symptômes avaient un taux de récupération de 1,28 (IC à 95%, 1,05 à 1,57. 664 patients), tandis que les patients qui ont subi comment acheter viagra une randomisation plus de 10 jours après l'apparition des symptômes avaient un taux de récupération de 1,38 (IC à 95%, 1,05 à 1,81. 380 patients) (Figure 3). Résultat secondaire clé les chances d'amélioration du score de l'échelle ordinale étaient plus élevées dans le groupe remdesivir, tel que déterminé par un modèle de cotes proportionnelles à la visite du jour 15, que dans le groupe placebo (rapport de comment acheter viagra cotes pour l'amélioration, 1,50. IC à 95%, 1,18 à 1.,91.

          P=0,001. 844 patients) comment acheter viagra (Tableau 2 et Fig. S5). La mortalité était numériquement plus faible dans le groupe remdesivir que dans le groupe placebo, comment acheter viagra mais la différence n'était pas significative (rapport de risque de décès, 0,70. IC à 95%, 0,47 à 1,04.

          1059 patients). Les estimations Kaplanâ € " Meier comment acheter viagra de la mortalité par 14 jours étaient 7,1% et 11,9“dans les groupes remdesivir et placebo, respectivement (Tableau 2). Les estimations de Kaplanâ € " Meier de la mortalité par 28 jours ne sont pas rapportés dans cette analyse préliminaire, compte tenu du grand nombre de patients qui n'avaient pas encore terminé le jour 29 visites., Une analyse avec ajustement pour le score ordinal de base en tant que variable de stratification a montré un rapport de risque de décès de 0,74 (IC à 95%, 0,50 à 1,10). Résultats en matière d'innocuité des événements indésirables graves comment acheter viagra sont survenus chez 114 patients (21,1%) du groupe remdesivir et 141 patients (27,0%) du groupe placebo (tableau S3). Les chercheurs du site ont jugé que 4 événements (2 dans chaque groupe) étaient liés au remdesivir ou au placebo.

          Il y a eu 28 événements indésirables graves liés à comment acheter viagra une insuffisance respiratoire dans le groupe remdesivir (5,2% des patients) et 42 dans le groupe placebo (8,0% des patients)., L'insuffisance respiratoire aiguë, l'hypotension, la pneumonie virale et les lésions rénales aiguës étaient légèrement plus fréquentes chez les patients du groupe placebo. Aucun décès n'a été considéré comme lié à l'affectation du traitement, selon les chercheurs du site. Des événements indésirables de Grade 3 ou 4 sont survenus chez 156 patients (28,8%) du groupe remdésivir et chez 172 patients du groupe placebo (33,0%) (tableau S4). Les événements indésirables les plus fréquents dans le groupe remdesivir étaient l'anémie ou une diminution de comment acheter viagra l'hémoglobine (43 événements [7,9%], par rapport à 47 [9.,0%] dans le groupe placebo). Lésion rénale aiguë, diminution du taux de filtration glomérulaire estimé ou de la clairance de la créatinine, ou augmentation de la créatinine sanguine (40 événements [7,4%], par rapport à 38 [7,3%]).

          Pyrexie (27 événements comment acheter viagra [5,0%], par rapport à 17 [3,3%]). Hyperglycémie ou augmentation de la glycémie (22 événements [4,1%], par rapport à 17 [3,3%]). Ou les deux (22 événements [4,1%], par rapport à 31 [5,9%])., Sinon, l'incidence des événements indésirables n'a pas été significativement différente entre le groupe remdesivir et le groupe placebo.Population Des Essais Tableau 1. Tableau 1 comment acheter viagra. Caractéristiques des Participants à l'essai ARNm-1273 lors de l'inscription.

          Les 45 participants inscrits ont reçu leur comment acheter viagra première vaccination entre le 16 mars et le 14 avril 2020 (Fig. S1)., Trois participants n'ont pas reçu la deuxième vaccination, dont un dans le groupe 25-Î ¼ G qui avait une urticaire sur les deux jambes, avec apparition 5 jours après la première vaccination, et deux (un dans le groupe 25-Î ¼ G et un dans le groupe 250-Î ¼ G) qui ont manqué la deuxième fenêtre de vaccination en raison de l'isolement pour covid-19 soupçonné alors que les résultats du test, finalement négatifs, étaient en attente. Tous ont continué d & apos. Assister aux visites prévues au comment acheter viagra procès. Les caractéristiques démographiques des participants à l'inscription sont présentées au tableau 1., Innocuité du vaccin aucun effet indésirable grave n'a été noté et aucune règle d'arrêt d'essai préétablie n'a été respectée.

          Tel que mentionné ci-dessus, comment acheter viagra un participant du Groupe 25-Î ¼ g a été retiré en raison d'un événement indésirable non sollicité, l'urticaire transitoire, jugé lié à la première vaccination. Figure 1. Figure 1. Effets indésirables systémiques et comment acheter viagra locaux. La gravité des événements indésirables sollicités a été évaluée comme légère, modérée ou sévère (voir le tableau S1).,Après la première vaccination, les effets indésirables systémiques sollicités ont été signalés par 5 participants (33%) dans le groupe 25-Î ¼ g, 10 (67%) dans le groupe 100-Î ¼ G et 8 (53%) dans le groupe 250-Î ¼ G.

          Tous étaient de gravité légère ou modérée (Figure comment acheter viagra 1 et tableau S2). Les effets indésirables systémiques sollicités étaient plus fréquents après la deuxième vaccination et sont survenus chez 7 des 13 participants (54%) du groupe 25-Î ¼ G, les 15 du groupe 100-Î ¼ G et les 14 du groupe 250-Î ¼ G, 3 de ces participants (21%) ayant signalé un ou plusieurs événements graves. Aucun des participants n'avait de fièvre après la première vaccination., Après la deuxième vaccination, aucun participant dans le groupe 25-Î ¼ G, 6 (40%) dans le groupe 100-Î ¼ G et 8 (57%) comment acheter viagra dans le groupe 250-Î ¼ G n'a signalé de fièvre. L'un des événements (température maximale, 39,6°C) dans le groupe 250-Î ¼ G était classé sévère. (Des détails supplémentaires concernant les événements indésirables pour ce participant sont fournis dans l'annexe supplémentaire.) Les effets indésirables locaux, lorsqu'ils étaient présents, étaient presque tous légers ou modérés, et la douleur au site d'injection était fréquente., Dans les deux vaccinations, les événements indésirables systémiques et locaux sollicités qui se sont produits Chez plus de la moitié des participants comprenaient la fatigue, des frissons, des maux de tête, des myalgies et des douleurs au site d'injection.

          L'évaluation des valeurs cliniques de laboratoire d'innocuité de grade 2 ou supérieur et des effets indésirables non sollicités n'a révélé comment acheter viagra aucun motif de préoccupation (annexe supplémentaire et tableau S3). Réponses aux anticorps de liaison au COV-2 du SRAS Tableau 2. Tableau 2 comment acheter viagra. La Moyenne géométrique de la Humorale de l'Immunogénicité de Dosage des Réponses à des arnm-1273 des Participants et dans les Échantillons de Sérum en phase de Convalescence. Figure 2.

          Figure 2., comment acheter viagra SARS-COV-2 anticorps et Neutralisation réponses. Les titres IgG du test ELISA (test immunoenzymatique lié à l'enzyme) à S-2P (Panel A) et au domaine de liaison aux récepteurs (Panel B), les réponses PsVNA ID50 (Panel C) et les réponses du virus vivant PRNT80 (Panel D) sont représentés. Dans les panneaux A et B, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement l'intervalle interquartile (IQR) et comment acheter viagra l'aire médiane sous la courbe (ASC). Les points d'extrémité de Whisker sont égaux aux valeurs maximum et minimum en dessous ou au-dessus de la médiane±1,5 fois L'IQR., Le panel de sérum convalescent comprend des échantillons de 41 participants. Des points rouges indiquent les 3 échantillons qui ont également été testés dans le test PRNT.

          Les 38 autres échantillons ont été utilisés pour calculer des statistiques comment acheter viagra sommaires pour le diagramme en boîte dans le panel de sérum convalescent. Dans le Panneau C, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement IQR et ID50 médian. Les points d'extrémité des moustaches sont égaux aux valeurs maximales et minimales inférieures ou supérieures à comment acheter viagra la médiane±1,5 fois L'IQR. Dans le panel de sérum convalescent, des points rouges indiquent les 3 échantillons qui ont également été testés dans le test PRNT., Les 38 autres spécimens ont été utilisés pour calculer des statistiques sommaires pour la case dans le panneau de convalescence. Dans le Panneau D, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement IQR et prnt80 médian.

          Les points d'extrémité comment acheter viagra des moustaches sont égaux aux valeurs maximales et minimales inférieures ou supérieures à la médiane±1,5 fois L'IQR. Les trois échantillons de sérum convalescent ont également été testés dans des tests ELISA et PsVNA. En raison de la nature chronophage de l'essai de PRNT, pour ce rapport préliminaire, les résultats de PRNT n'étaient disponibles que pour les groupes de doses de 25-Î ¼ G et de 100-Î ¼ comment acheter viagra G.,La fixation des titres moyens géométriques des anticorps IgG à S-2P a augmenté rapidement après la première vaccination, avec une séroconversion chez tous les participants au jour 15 (Tableau 2 et Figure 2A). Les réponses Dose-dépendantes aux première et deuxième vaccinations étaient évidentes. Les réponses d'anticorps spécifiques de domain–de liaison aux récepteurs étaient semblables dans le modèle et l'ampleur (Figure 2B)., Pour les deux essais, l'amplitude médiane des réponses anticorps après la première vaccination dans les groupes de doses 100-Î ¼ G et 250-Î ¼ G était similaire à l'amplitude médiane dans les échantillons de sérum de convalescence, et dans tous les groupes de doses, l'amplitude médiane après la deuxième vaccination était dans le quartile supérieur des valeurs dans les échantillons de sérum de convalescence., comment acheter viagra Les TMG ELISA s-2P au jour 57 (299 751 [intervalle de confiance à 95% {CI}, 206 071 à 436 020] dans le groupe 25-Î ¼ G, 782 719 [IC à 95%, 619 310 à 989 244] dans le groupe 100-Î ¼ G et 1 192 154 [IC à 95%, 924 878 à 1 536 669] dans le groupe 250-Î 247 768]).

          Réponses de neutralisation du CoV-2 du SRAS aucun participant n'avait de réponses détectables à L'Arnsp avant la vaccination. Après la première vaccination, des réponses à L'Arnsps ont été détectées chez moins de la moitié des participants et un effet de dose a été observé (dilution inhibitrice à 50% [ID50]. Figure 2C, Fig., comment acheter viagra S8, et Tableau 2. Dilution inhibitrice à 80% [ID80]. Fig.

          S2 et tableau S6). Cependant, après la deuxième vaccination, les réponses à L'Arnsps ont été identifiées dans des échantillons de sérum de tous les participants. Les réponses les plus faibles étaient dans le groupe recevant la dose de 25-Î ¼ G, avec une ID50 moyenne géométrique de 112,3 (IC à 95%, 71,2 à 177,1) au jour 43. Les réponses les plus élevées dans les groupes 100-Î ¼ G et 250-Î ¼ G étaient de magnitude similaire (ID50 moyenne géométrique, 343,8 [IC à 95%, 261,2 à 452,7] et 332,2 [IC à 95%, 266,3 à 414,5], respectivement, au jour 43)., Ces réponses étaient semblables aux valeurs de la moitié supérieure de la distribution des valeurs pour les échantillons de sérum convalescent. Avant la vaccination, aucun participant n'avait détecté 80% de neutralisation du virus vivant à la concentration sérique la plus élevée testée (dilution 1:8) dans le test PRNT.

          Au jour 43, l'activité neutralisante du virus–de type sauvage capable de réduire l'infectiosité du COV-2 du SRAS de 80% ou plus (PRNT80) a été détectée chez tous les participants, avec des réponses moyennes géométriques de prnt80 de 339,7 (IC 95%, 184,0 à 627,1) dans le groupe 25-Î ¼ G et de 654,3 (IC 95%, 460,1 à 930,5) dans le groupe 100-Î ¼ G (Figure 2D)., Les réponses moyennes neutralisantes du PRNT80 étaient généralement égales ou supérieures aux valeurs des trois échantillons de sérum de convalescence testés dans ce test. Une bonne concordance a été notée entre les valeurs des essais de liaison du S-2P et du domaine de liaison des récepteurs et de l'activité neutralisante mesurées par le PsVNA et le PRNT (fig. S3 à S7), qui fournit un support orthogonal pour chaque essai dans la caractérisation de la réponse humorale induite par l'ARNm-1273. Réponses des lymphocytes T du COV-2 du SRAS les doses de 25-Î ¼ G et de 100-Î ¼ G ont provoqué des réponses des lymphocytes T CD4 (fig., S9 et S10) que sur la stimulation par des pools de peptides spécifiques S ont été fortement biaisés vers l'expression des cytokines Th1 (facteur de nécrose tumorale α & gt. Interleukine 2 >.

          Interféron Î3), avec une expression minimale des cytokines de type 2 auxiliaires des lymphocytes T (Th2) (interleukine 4 et interleukine 13). Des réponses des lymphocytes T CD8 au S-2P ont été détectées à de faibles concentrations après la deuxième vaccination dans le groupe recevant une dose de 100-Î ¼ G (Fig. S11).,Conception et surveillance de l'essai L'essai de rétablissement a été conçu pour évaluer les effets de traitements potentiels chez des patients hospitalisés avec Covid-19 dans 176 organismes nationaux de services de santé au Royaume-Uni et a été soutenu par le National Institute for Health Research Clinical Research Network. (Les détails concernant cet essai sont fournis dans L'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org.) l'essai est coordonné par le Nuffield Department of Population Health de L'Université D'Oxford, le commanditaire de l'essai., Bien que la randomisation des patients pour recevoir dexaméthasone, hydroxychloroquine, ou lopinavir–ritonavir a été arrêté, l'essai continue randomisation aux groupes recevant azithromycine, tocilizumab ou plasma convalescent. Les patients hospitalisés étaient admissibles à l'essai s'ils avaient une infection cliniquement suspectée ou confirmée en laboratoire par le SRAS-CoV-2 et s'ils n'avaient pas d'antécédents médicaux qui pourraient, de l'avis du clinicien traitant, exposer les patients à un risque important s'ils devaient participer à l'essai., Initialement, le recrutement était limité aux patients âgés d'au moins 18 ans, mais la limite d'âge a été supprimée à partir du 9 mai 2020.

          Les femmes enceintes ou allaitantes étaient admissibles. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients ou d'un représentant légal s'ils n'étaient pas en mesure de donner leur consentement. L'essai a été mené conformément aux principes des lignes directrices sur les bonnes pratiques cliniques de la Conférence Internationale sur L'Harmonisation et a été approuvé par la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency du Royaume-Uni et le Cambridge East Research Ethics Committee., Le protocole avec son plan d'analyse statistique est disponible à NEJM.org et sur le site du procès à www.recoverytrial.net. La version initiale du manuscrit a été rédigée par le premier et le dernier auteur, élaborée par le Comité de rédaction et approuvée par tous les membres du comité directeur du procès. Les bailleurs de fonds n'ont joué aucun rôle dans l'analyse des données, dans la préparation ou l'approbation du manuscrit, ou dans la décision de soumettre le manuscrit pour publication., Les premier et dernier membres du comité de rédaction se portent garants de l'exhaustivité et de l'exactitude des données et de la fidélité de l'essai au protocole et au plan d'analyse statistique.

          Randomisation nous avons recueilli des données de base à l'aide d'un formulaire de rapport de cas sur le Web qui comprenait des données démographiques, le niveau de soutien respiratoire, les principales maladies coexistantes, la pertinence du traitement d'essai pour un patient particulier et la disponibilité du traitement au site de l'essai. La randomisation a été effectuée à l'aide d'un système Web avec dissimulation de l'affectation du groupe d'essai., Les patients admissibles et consentants ont été assignés dans un rapport de 2:1 pour recevoir soit la norme de soins habituelle seule ou la norme de soins habituelle plus la dexaméthasone orale ou intraveineuse (à une dose de 6 mg une fois par jour) pendant un maximum de 10 jours (ou jusqu'à la sortie de l'hôpital si plus tôt) ou pour recevoir l'un des autres traitements appropriés et disponibles qui étaient évalués dans l'essai. Pour certains patients, la dexaméthasone n'était pas disponible à l'hôpital au moment de l'inscription ou était considérée par le médecin traitant comme définitivement indiquée ou définitivement contre-indiquée., Ces patients ont été exclus de l'entrée dans la comparaison randomisée entre la dexaméthasone et les soins habituels et n'ont donc pas été inclus dans ce rapport. Le traitement attribué au hasard a été prescrit par le clinicien traitant. Les Patients et les membres locaux du personnel de l'essai étaient au courant des traitements assignés.

          Procédures un seul formulaire de suivi en ligne devait être rempli lorsque les patients étaient sortis ou étaient décédés ou 28 jours après la randomisation, selon la première éventualité., Des informations ont été enregistrées concernant le respect du traitement assigné par les patients, la réception d'autres traitements d'essai, la durée d'admission, la réception d'un soutien respiratoire (avec la durée et le type), la réception d'un soutien rénal et l'état vital (y compris la cause du décès). De plus, nous avons obtenu des données sur les soins de santé de routine et le Registre, y compris des renseignements sur l'état vital (avec la date et la cause du décès), le congé de l'hôpital et le traitement de soutien respiratoire et rénal., Mesures des résultats le principal résultat était la mortalité toutes causes confondues dans les 28 jours suivant la randomisation. D'autres analyses ont été précisées à 6 mois. Les résultats secondaires étaient le temps écoulé avant la sortie de l'hôpital et, chez les patients ne recevant pas de ventilation mécanique invasive au moment de la randomisation, la réception subséquente d'une ventilation mécanique invasive (y compris l'oxygénation de la membrane extracorporelle) ou le décès., Les autres résultats cliniques prédéfinis comprenaient la mortalité par cause, l'hémodialyse rénale ou l'hémofiltration, l'arythmie cardiaque majeure (enregistrée dans un sous-groupe) et la réception et la durée de la ventilation. Analyse statistique comme il est indiqué dans le protocole, il n'a pas été possible d'estimer la taille appropriée des échantillons au moment de la planification de l'essai au début de la pandémie de Covid-19., Au fur et à mesure que l'essai progressait, le comité directeur de l'essai, dont les membres ignoraient les résultats des comparaisons de l'essai, a déterminé que si la mortalité sur 28 jours était de 20%, alors l'inscription d'au moins 2 000 patients dans le groupe dexaméthasone et de 4 000 patients dans le groupe de soins habituels fournirait un pouvoir d'au moins 90% à une valeur p bilatérale de 0,01 pour détecter une réduction proportionnelle cliniquement pertinente de 20% (une différence absolue de 4 points de pourcentage) entre les deux groupes., Par conséquent, le 8 juin 2020, le comité directeur a fermé le recrutement au groupe dexaméthasone, puisque le nombre de patients inscrits avait dépassé 2000.

          Pour le résultat principal de la mortalité sur 28 jours, le rapport de risque de la régression de Cox a été utilisé pour estimer le rapport du taux de mortalité. Parmi les quelques patients (0,1%) qui n'avaient pas été suivis pendant 28 jours au moment de la coupure des données le 6 juillet 2020, les données ont été censurées soit à cette date, soit au jour 29 si le patient avait déjà été libéré., C'est, en l'absence de toute indication contraire, ces patients étaient supposés avoir survécu pendant 28 jours. Kaplanâ € " courbes de survie Meier ont été construits pour montrer la mortalité cumulative sur la période de 28 jours. La régression de Cox a été utilisée pour analyser le résultat secondaire de la sortie de l'hôpital dans les 28 jours, avec la censure des données au jour 29 pour les patients décédés pendant l'hospitalisation., Pour le résultat secondaire composite prédéfini de la ventilation mécanique invasive ou de la mort dans les 28 jours (chez les patients qui ne recevaient pas de ventilation mécanique invasive au hasard), la date précise de la ventilation mécanique invasive n'était pas disponible, de sorte qu'un modèle de régression log-binomiale a été utilisé pour estimer le ratio de risque. Tableau 1.

          Tableau 1. Caractéristiques des Patients au départ, selon L'affectation du traitement et le niveau de soutien respiratoire. Grâce au jeu de hasard dans la randomisation Non stratifiée, l'âge moyen était de 1.,1 ans de plus chez les patients du groupe dexaméthasone que chez ceux du groupe de soins habituels (Tableau 1). Pour tenir compte de ce déséquilibre dans un facteur pronostique important, les estimations des ratios de taux ont été ajustées pour l'âge de base dans trois catégories (<70 ans, 70 à 79 ans et 80 ans). Cet ajustement n'était pas précisé dans la première version du plan d'analyse statistique, mais il a été ajouté une fois que le déséquilibre de l'âge est devenu apparent.

          Les résultats sans ajustement de l'âge (correspondant à la première version du plan d'analyse) sont fournis dans l'annexe supplémentaire., Des analyses prédéfinies du résultat primaire ont été effectuées dans cinq sous-groupes, selon les caractéristiques définies lors de la randomisation. Âge, sexe, niveau de soutien respiratoire, jours depuis l'apparition des symptômes et risque de mortalité prévu de 28 jours. (Une autre analyse de sous-groupe prédéfinie concernant la race sera effectuée une fois la collecte des données terminée.) Dans des sous-groupes prédéfinis, nous avons estimé les rapports de taux (ou les rapports de risque dans certaines analyses) et leurs intervalles de confiance à l'aide de modèles de régression qui incluaient un terme d'interaction entre l'affectation du traitement et le sous-groupe d'intérêt., Des tests du Chi carré pour la tendance linéaire à travers les estimations logarithmiques propres aux sous-groupes ont ensuite été effectués conformément au plan prédéfini. Toutes les valeurs P sont recto-verso et sont affichées sans ajustement pour plusieurs tests. Toutes les analyses ont été effectuées selon le principe de l'intention de traiter.

          La base de données complète est détenue par l'équipe d'essai, qui a recueilli les données des sites d'essai et effectué les analyses au Nuffield Department of Population Health de L'Université D'Oxford.,Conception et surveillance de l'essai nous avons mené un essai randomisé, à double insu, contrôlé par placebo pour évaluer la prophylaxie post-exposition à l'hydroxychloroquine après exposition à Covid-19.12 nous avons attribué au hasard des participants dans un rapport de 1:1 pour recevoir soit de l'hydroxychloroquine, soit un placebo. Les Participants avaient connu une exposition (selon le rapport du participant) à une personne atteinte de Covid-19 confirmé en laboratoire, qu'il s'agisse d'un contact familial, d'un travailleur de la santé ou d'une personne ayant d'autres expositions professionnelles., L'inscription à l'essai a commencé le 17 mars 2020, avec un seuil d'admissibilité pour s'inscrire dans les 3 jours suivant l'exposition. L'objectif était d'intervenir avant la période d'incubation médiane de 5 à 6 jours. En raison de l'accès limité aux tests rapides, les travailleurs de la santé pourraient d'abord être recrutés sur la base d'une exposition présumée à risque élevé à des patients dont les tests sont en cours. Cependant, le 23 mars, l'admissibilité a été changée en exposition à une personne ayant un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) positif pour le COV-2 du SRAS, la période d'admissibilité étant étendue à 4 jours après l'exposition., Cet essai a été approuvé par l'institutional review board de L'Université du Minnesota et mené dans le cadre d'une demande de drogue nouvelle expérimentale de la Food and Drug Administration.

          Au Canada, L'essai a été approuvé par Santé Canada. Des approbations en matière d'éthique ont été obtenues de L'Institut de recherche du Centre Universitaire de santé McGill, de L'Université du Manitoba et de l'Université de L'Alberta., Participants nous avons inclus les participants qui ont été exposés à la maison ou au travail à une personne ayant le Covid-19 confirmé à une distance de moins de 6 pi pendant plus de 10 minutes alors qu'ils ne portaient ni masque facial ni bouclier oculaire (exposition à risque élevé) ou alors qu'ils portaient un masque facial mais pas de bouclier oculaire (exposition à risque modéré). Les Participants ont été exclus s'ils étaient âgés de moins de 18 ans, étaient hospitalisés ou répondaient à d'autres critères d'exclusion (voir L'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org)., Les personnes présentant des symptômes de Covid-19 ou ayant une infection par le COV-2 du SRAS prouvée par PCR ont été exclues de cet essai de prévention, mais ont été inscrites séparément dans un essai clinique complémentaire pour traiter l'infection précoce. Cadre le recrutement a été effectué principalement à l'aide de la sensibilisation des médias sociaux ainsi que des plates-formes médiatiques traditionnelles. Les Participants étaient inscrits à l'échelle nationale aux États-Unis et dans les provinces canadiennes du Québec, du Manitoba et de l'Alberta.

          Les Participants se sont inscrits dans le cadre d'une enquête sécurisée sur Internet à l'aide du système de saisie électronique des données de recherche (REDCap).,13 Une fois que les participants ont lu le formulaire de consentement, leur compréhension de son contenu a été évaluée. Les participants ont fourni une signature saisie numériquement pour indiquer un consentement éclairé. Nous avons envoyé des sondages de suivi par courriel les jours 1, 5, 10 et 14. Une enquête de 4 à 6 semaines a posé des questions sur les tests de suivi, les maladies ou les hospitalisations. Les Participants qui n'ont pas répondu aux sondages de suivi ont reçu des messages texte, des courriels, des appels téléphoniques ou une combinaison de ceux-ci pour vérifier leurs résultats., Lorsque ces méthodes ont échoué, le contact d'urgence fourni par l'inscrit a été contacté pour déterminer la maladie du participantâ € ™et l'état vital.

          Lorsque toutes les méthodes de communication ont été épuisées, des recherches sur Internet pour les avis de décès ont été effectuées pour déterminer l'état vital. Interventions la randomisation a eu lieu dans les pharmacies de recherche de Minneapolis et de Montréal. Les statisticiens de l'essai ont généré une séquence de randomisation par blocs permutés à l'aide de blocs de taille variable de 2, 4 ou 8, avec stratification selon le pays. Un pharmacien de recherche a assigné séquentiellement les participants., Les tâches étaient cachées aux enquêteurs et aux participants. Seules les pharmacies avaient accès à la séquence de randomisation.

          Le sulfate d'Hydroxychloroquine ou le placebo a été distribué et expédié toute la nuit aux participants par courrier commercial. Le schéma posologique de l'hydroxychloroquine était de 800 mg (4 comprimés) une fois, puis de 600 mg (3 comprimés) 6 à 8 heures plus tard, puis de 600 mg (3 comprimés) par jour pendant 4 jours de plus pour une durée totale de 5 jours (19 comprimés au total). Si les participants avaient des troubles gastro-intestinaux, on leur a conseillé de diviser la dose quotidienne en deux ou trois doses., Nous avons choisi ce schéma posologique d'hydroxychloroquine sur la base de simulations pharmacocinétiques pour atteindre des concentrations plasmatiques supérieures à la concentration efficace demi-maximale du COV-2 du SRAS in vitro pendant 14 jours.14 comprimés de folate Placebo, qui étaient semblables en apparence aux comprimés d'hydroxychloroquine, ont été prescrits comme régime identique pour le groupe témoin. Rising Pharmaceuticals a fourni un don d'hydroxychloroquine, et une partie d'hydroxychloroquine a été achetée., Résultats le résultat principal a été pré-spécifié comme une maladie symptomatique confirmée par un test moléculaire positif ou, si le test n'était pas disponible, des symptômes associés à Covid-19–. Nous avons supposé que les travailleurs de la santé auraient accès au test Covid-19 s'ils étaient symptomatiques.

          Cependant, l'accès au test était limité tout au long de la période d'essai. Covid-19â € " les symptômes associés étaient basés sur les États-Unis., Critères du Council for State and Territorial Epidemiologists pour les cas confirmés (positivité du SRAS-Cov-2 sur PCR), les cas probables (la présence de toux, d'essoufflement ou de difficulté à respirer, ou la présence de deux ou plusieurs symptômes de fièvre, de frissons, de rigueurs, de myalgies, de maux de tête, de maux de gorge et de nouveaux troubles olfactifs et gustatifs), et les cas possibles (la présence d'un ou de plusieurs symptômes compatibles, pouvant inclure la diarrhée).15 Tous les participants avaient un lien épidémiologique, 15 par critère d'admissibilité à l'essai., Quatre médecins spécialistes des maladies infectieuses qui n'étaient pas au courant des affectations du groupe d'essai ont examiné les participants symptomatiques afin de dégager un consensus quant à la question de savoir si leur état répondait à la définition du cas.,15 les résultats secondaires comprenaient l'incidence de L'hospitalisation pour Covid-19 ou le décès, l'incidence de L'infection par le SRAS-CoV-2 confirmée par PCR, l'incidence des symptômes du Covid-19, l'incidence de l'arrêt de l'intervention d'essai pour une cause quelconque et la gravité des symptômes (le cas échéant) aux jours 5 et 14 selon une échelle analogue visuelle (les scores variaient de 0 [aucun symptôme] à 10 [symptômes graves]). Les données sur les événements indésirables ont également été recueillies avec un questionnement dirigé pour les effets secondaires communs ainsi qu'un texte libre ouvert. Les données sur les résultats ont été mesurées dans les 14 jours suivant l'inscription à l'essai., Les données sur les résultats, y compris les résultats des tests PCR, les symptômes possibles liés à Covid-19–, l'adhésion à l'intervention d'essai, les effets secondaires et les hospitalisations ont tous été recueillies par le biais du rapport du participant. Les détails de la conduite de l'essai sont fournis dans le protocole et le plan d'analyse statistique, disponibles à l'adresse suivante.

          NEJM.org. Taille de L'échantillon nous avons prévu que la maladie compatible avec Covid-19 se développerait dans 10% des contacts étroits exposés à Covid-19,9 en utilisant la méthode exacte de Fisher’avec une taille d'effet relatif de 50% pour réduire les nouvelles infections symptomatiques, un alpha double face de 0.,05, et 90% de puissance, nous avons estimé que 621 personnes devraient être inscrites dans chaque groupe. Grâce à une stratégie de recrutement pragmatique basée sur Internet, nous avons prévu une incidence d'attrition de 20% en augmentant la taille de l'échantillon à 750 participants par groupe. Nous avons précisé a priori que les participants qui étaient déjà symptomatiques au jour 1 avant de recevoir de l'hydroxychloroquine ou un placebo seraient exclus de l'essai prophylactique et seraient plutôt inscrits séparément dans l'essai symptomatique d'accompagnement., Étant donné que les estimations pour le Covid-19 symptomatique incident après une exposition et la perte de suivi étaient relativement inconnues au début de Mars 2020,9, le protocole a prédéfini une réévaluation de la taille de l'échantillon lors de la deuxième analyse intermédiaire. Cette réévaluation, qui a utilisé l'incidence des nouvelles infections dans le groupe placebo et le pourcentage observé de participants perdus au suivi, visait à maintenir la capacité de détecter une taille d'effet d'une réduction relative de 50% des nouvelles infections symptomatiques., Analyses provisoires un comité indépendant de surveillance des données et de la sécurité a examiné les données à l'externe après que 25% et 50% des participants eurent effectué 14 jours de suivi.

          Des lignes directrices d'arrêt ont été fournies au Conseil de surveillance des données et de la sécurité avec L'utilisation D'un Lanâ € " DeMets fonction de dépenses analogue des limites O’Brien–Fleming pour le résultat principal. Une analyse de puissance conditionnelle a été effectuée aux deuxième et troisième analyses intermédiaires avec la possibilité de s'arrêter tôt pour futilité., Lors de la deuxième analyse intermédiaire, le 22 avril 2020, la taille de l'échantillon a été réduite à 956 participants qui ont pu être évalués avec une puissance de 90% sur la base du taux d'événements d'infections plus élevé que prévu dans le groupe témoin. Lors de la troisième analyse intermédiaire, le 6 mai, le procès a été interrompu sur la base d'un pouvoir conditionnel inférieur à 1%, car il a été jugé inutile de continuer. Analyse statistique nous avons évalué l'incidence de la maladie Covid-19 par jour 14 avec le test exact de Fisher’. Les résultats secondaires en ce qui concerne le pourcentage de patients ont également été comparés avec le test exact de Fisher’., Parmi les participants chez qui la maladie incidente compatible avec Covid-19 a développé, nous avons résumé le score de gravité des symptômes au jour 14 avec la gamme médiane et interquartile et évalué les distributions avec un test de Kruskalâ € " Wallis€ Nous avons effectué toutes les analyses avec le logiciel SAS, version 9.4 (SAS Institute), selon le principe de l'intention de traiter, avec une erreur bilatérale de type I avec un alpha de 0,05.

          Pour les participants dont les données sur les résultats sont manquantes, nous avons effectué une analyse de sensibilité avec leurs résultats Exclus ou inclus comme un événement., Les sous-groupes qui ont été spécifiés a priori comprenaient le type de contact (ménage vs soins de santé), les jours suivant l'exposition à l'inscription, l'âge et le sexe.Annoncé le 15 mai, L'opération Warp Speed (OWS) — un partenariat entre le Ministère de la santé et des Services sociaux (HHS), le Ministère de la Défense (DOD) et le secteur privé — vise à accélérer le contrôle de la pandémie de Covid-19 en faisant progresser le développement, la fabrication et la distribution de vaccins, de produits thérapeutiques et de, OWS fournit un soutien aux candidats prometteurs et permet l'exécution rapide et parallèle des étapes nécessaires vers l'approbation ou l'autorisation de produits sûrs par la Food and Drug Administration (FDA).Le partenariat est né d'un besoin reconnu de restructurer fondamentalement la façon dont le gouvernement américain soutient généralement le développement de produits et la distribution de vaccins. L'initiative a été fondée sur la définition d'un "objectif de stretch" qui semblait initialement impossible, mais qui devient de plus en plus réalisable.,Le concept d'une structure intégrée pour la recherche et le développement de la contre-mesure Covid-19 dans L'ensemble du gouvernement américain était basé sur L'expérience de Zika et du groupe de Leadership Zika dirigé par les National Institutes of Health (NIH) et le secrétaire adjoint à la préparation et à la réponse (ASPR). L'un d'entre nous (M. S.) Sert de conseiller en chef OWS., Nous faisons appel à l'expertise du NIH, de L'ASPR, des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de la Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA) et du DOD, y compris le Joint Program Executive Office for Chemical, Biological, Radiological and Nuclear Defense et La Defense Advanced Research Projects Agency. OWS a engagé des experts dans tous les aspects critiques de la recherche, du développement, de la fabrication et de la distribution de contre-mesures médicales pour travailler en étroite coordination.,L'initiative a fixé des objectifs ambitieux.

          Fournir des dizaines de millions de doses d'un vaccin SRAS-CoV-2 â € " avec une sécurité et une efficacité démontrées, et approuvé ou autorisé par la FDA pour une utilisation dans la population américaine €” À partir de la fin de 2020 et d'avoir jusqu'à 300 millions de doses de ces vaccins disponibles et déployés d'ici la mi-2021. Le rythme et la portée d'un tel effort de vaccination sont sans précédent., L'épidémie de virus Ebola en Afrique de l'Ouest en 2014 a stimulé le développement rapide du vaccin, mais bien que des données précliniques existaient avant l'épidémie, une période de 12 mois a été nécessaire pour passer des essais de phase 1 chez l'homme aux essais d'efficacité de phase 3. OWS vise à compresser ce délai encore plus loin. Le développement du vaccin contre le SRAS-CoV-2 a commencé en janvier, les études cliniques de phase 1 en Mars et les premiers essais de phase 3 en juillet., Nos objectifs sont fondés sur les progrès de la technologie de la plateforme vaccinale, une meilleure compréhension de la conception de vaccins sûrs et efficaces et des similitudes entre les mécanismes de la maladie du SRAS-CoV-1 et du SRAS-CoV-2.Le rôle d'OWS’est de permettre, d'accélérer, d'harmoniser et de conseiller les entreprises qui développent les vaccins sélectionnés. Les entreprises exécuteront les plans de développement et de fabrication cliniques ou de processus, tandis que OWS exploite toute la capacité du gouvernement américain pour s'assurer qu'aucun obstacle technique, logistique ou financier n'entrave le développement ou le déploiement des vaccins.,Les OWS ont sélectionné des candidats vaccins sur la base de quatre critères.

          Nous avons demandé aux candidats de disposer de données précliniques robustes ou de données d'essais cliniques à un stade précoce confirmant leur potentiel d'innocuité et d'efficacité cliniques. Les candidats devaient avoir le potentiel, avec notre soutien d'accélération, de participer à de grands essais d'efficacité sur le terrain de phase 3 cet été ou à l'automne (juillet à novembre 2020) et, en supposant une transmission active continue du virus, d'obtenir des résultats d'efficacité d'ici la fin de 2020 ou la première moitié de 2021., Les candidats devaient être basés sur des technologies de plate-forme vaccinale permettant une fabrication rapide et efficace, et leurs développeurs devaient démontrer l'évolutivité des procédés industriels, les rendements et la cohérence nécessaires pour produire de manière fiable plus de 100 millions de doses d'ici la mi-2021., Enfin, les candidats ont dû utiliser l'une des quatre technologies de la plate-forme vaccinale qui, selon nous, sont les plus susceptibles de produire un vaccin sûr et efficace contre le Covid-19. La plate-forme d'ARNm, la plate-forme de vecteur vivant défectueuse de réplication, la plate-forme de protéine adjuvante de sous-unité recombinante ou la plate-forme de vecteur vivantLa stratégie de OWS’repose sur quelques principes clés. Tout d'abord, nous avons cherché à créer un portefeuille de projets diversifié qui comprend deux vaccins candidats basés sur chacune des quatre technologies de la plateforme., Cette diversification atténue le risque d'échec en raison de l'innocuité, de l'efficacité, de la fabricabilité industrielle ou des facteurs de planification et peut permettre de choisir la meilleure plateforme vaccinale pour chaque sous-population à risque de contracter ou de transmettre le Covid-19, y compris les personnes âgées, les travailleurs de première ligne et essentiels, les jeunes adultes et les populations pédiatriques. En outre, l'avancement de huit vaccins en parallèle augmentera les chances de délivrer 300 millions de doses au cours du premier semestre de 2021.Deuxièmement, nous devons accélérer l'élaboration de programmes de vaccins sans compromettre l'innocuité, l'efficacité ou la qualité du produit., Le développement clinique, le développement de processus et la mise à l'échelle de la fabrication peuvent être considérablement accélérés en exécutant tous les flux, entièrement financés, en parallèle.

          Pour ce faire, il faut prendre des risques financiers importants, par rapport à l'approche de développement séquentiel classique. Les SOT maximiseront la taille des essais de phase 3 (30 000 à 50 000 participants chacun) et optimiseront l'emplacement des essais en consultant quotidiennement des modèles épidémiologiques et de prévision des maladies pour assurer le chemin le plus rapide vers une évaluation de l'efficacité. De tels essais de grande envergure augmentent également l'ensemble des données de sécurité pour chaque vaccin candidat.,Avec un investissement initial important, les entreprises peuvent mener des opérations cliniques et préparer le site pour ces essais d'efficacité de phase 3, même lorsqu'elles déposent leur demande de nouveau médicament de recherche (IND) pour leurs études de phase 1, assurant ainsi le lancement immédiat de la phase 3 lorsqu'elles obtiennent le feu vert de la FDA., Afin de permettre des comparaisons appropriées entre les vaccins candidats et d'optimiser l'utilisation des vaccins après l'approbation de la FDA, les résultats des essais de phase 3 et les résultats des analyses ont été harmonisés grâce à un effort de collaboration entre le National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), le Coronavirus Prevention Network, OWS et les entreprisesEnfin, OWS aide financièrement et techniquement les entreprises à commencer le développement des procédés et à intensifier la fabrication pendant que leurs vaccins sont en phase préclinique ou très précoce., Pour s'assurer que les processus industriels sont mis en place, en cours d'exécution et validés pour l'inspection de la FDA à la fin des essais de phase 3, OWS soutient également la construction ou la rénovation des installations, le montage de l'équipement, l'embauche et la formation du personnel, l'approvisionnement en matières premières, le transfert et la validation de Nous visons à avoir stocké, aux frais de OWS’, quelques dizaines de millions de doses de vaccins qui pourraient être déployés rapidement une fois l'approbation de la FDA est obtenue.,Cette stratégie vise à accélérer le développement des vaccins sans restreindre les étapes critiques requises par des normes scientifiques et réglementaires solides. La FDA a récemment réédité des directives et des normes qui seront utilisées pour évaluer chaque vaccin pour une demande de licence de Produits Biologiques (BLA). Par ailleurs, l'agence pourrait décider de délivrer une autorisation D'utilisation D'urgence pour permettre l'administration du vaccin avant que toutes les procédures BLA soient terminées.,Sur les huit vaccins dans le portefeuille de OWS’, six ont été annoncés et des partenariats exécutés avec les entreprises.

          Moderna et Pfizer/BioNTech (à la fois ARNm), AstraZeneca et Janssen (à la fois la réplication-vecteur vivant défectueux), et Novavax et Sanofi / GSK (à la fois recombinant sous-unité-protéine adjuvantée). Ces candidats couvrent trois des quatre technologies de la plateforme et sont actuellement en essais cliniques. Les deux autres candidats entreront bientôt en procès.,Moderna a développé son vaccin à ARN en collaboration avec le NIAID, a commencé son essai de phase 1 en Mars, a récemment publié des données encourageantes sur l'innocuité et l'immunogénicité,1 et est entré en phase 3 le 27 juillet. Pfizer et le vaccin à ARN de BioNTech’a également produit des résultats encourageants de phase 12 et a commencé son essai de phase 3 le 27 juillet. Le vaccin vectoriel vivant présentant un défaut de réplication du ChAdOx, mis au point par AstraZeneca et L'Université D'Oxford, fait l'objet d'essais de phase 3 au Royaume-Uni, au Brésil et en Afrique du Sud, et devrait entrer dans les essais de phase 3 aux États-Unis en août.,3 Le vaccin Janssen Ad26 Covid-19 à vecteur vivant défectueux à réplication a démontré une excellente protection dans des modèles de primates non humains et a commencé son essai de phase 1 aux États-Unis le 27 juillet.

          Il devrait en être à la phase 3 à la mi-septembre. Novavax a terminé un essai de phase 1 de son vaccin protéique adjuvant recombinant en Australie et devrait entrer dans les essais de phase 3 aux États-Unis d'ici la fin du mois de septembre.4 Sanofi / GSK termine les étapes de développement préclinique et prévoit de commencer un essai de phase 1 Début septembre et d'être bien dans la phase 3 d'ici la fin de year’.,5sur le front du processus de développement, les vaccins à ARN sont déjà fabriqués à grande échelle. Les autres candidats sont bien avancés dans leur développement à grande échelle, et les sites de fabrication sont en cours de rénovation.Alors que le développement et la fabrication se poursuivent, le partenariat HHS€“DOD jette les bases de la distribution des vaccins, la priorisation des sous-populations, le financement et le soutien logistique. Nous travaillons avec des bioéthiciens et des experts du NIH, du CDC, du BARDA et des Centers for Medicare et Medicaid Services pour résoudre ces problèmes critiques., Nous recevrons les recommandations du Comité consultatif sur les pratiques D'immunisation des CDC, et nous nous efforçons de faire en sorte que les personnes les plus vulnérables et les plus à risque reçoivent des doses de vaccin une fois prêtes. L'établissement des priorités dépendra également du rendement relatif de chaque vaccin et de son adéquation à des populations particulières.

          Étant donné que certaines technologies ont limité les données antérieures sur l'innocuité chez les humains, l'innocuité à long terme de ces vaccins sera soigneusement évaluée à l'aide de stratégies de surveillance de la pharmacovigilance.,Aucune entreprise scientifique ne pourrait garantir le succès d'ici janvier 2021, mais les décisions stratégiques et les choix que weâ € ™ai fait, le soutien que le gouvernement a fourni, et les réalisations à ce jour nous rendent optimistes que nous réussirons dans cette entreprise sans précédent. Les Patients De La Figure 1. Figure 1. Inscription et randomisation. Sur les 1107 patients dont l'admissibilité a été évaluée, 1063 ont été randomisés.

          541 ont été affectés au groupe remdesivir et 522 au groupe placebo (Figure 1). Parmi les patients qui ont reçu remdesivir, 531 (98,2%) ont reçu le traitement tel que prescrit. Quarante - neuf patients ont vu le traitement par remdesivir interrompu avant le jour 10 en raison d'un événement indésirable ou d'un événement indésirable grave autre que le décès (36 patients) ou parce que le patient a retiré son consentement (13). Parmi ceux qui ont reçu le placebo, 518 patients (99.,2%) ont reçu le placebo tel qu'attribué. Cinquante-trois patients ont interrompu le placebo avant le jour 10 en raison d'un événement indésirable ou d'un événement indésirable grave autre que le décès (36 patients), parce que le patient a retiré son consentement (15) ou parce qu'il a été jugé inadmissible à l'inscription à l'essai (2).

          Au 28 avril 2020, un total de 391 patients du groupe remdesivir et 340 du groupe placebo avaient terminé l'essai jusqu'au jour 29, guéri ou décédé. Huit patients qui ont reçu remdesivir et 9 qui ont reçu le placebo ont mis fin à leur participation à l'essai avant le jour 29., Il y avait 132 patients dans le groupe remdesivir et 169 dans le groupe placebo qui n'avaient pas récupéré et n'avaient pas terminé la visite de suivi du jour 29. La population analysée comprenait 1059 patients pour lesquels nous disposons d'au moins quelques données postbaséliniques (538 dans le groupe remdesivir et 521 dans le groupe placebo). Quatre des 1 063 patients n'ont pas été inclus dans l'analyse primaire parce qu'aucune donnée postbaseline n'était disponible au moment du gel de la base de données. Tableau 1.

          Tableau 1. Caractéristiques démographiques et cliniques au départ. L'âge moyen des patients était de 58,9 ans, et 64.,3% étaient de sexe masculin (Tableau 1). Sur la base de L'évolution de L'épidémiologie de Covid-19 au cours de l'essai, 79,8% des patients ont été inscrits dans des sites en Amérique du Nord, 15,3% en Europe et 4,9% en Asie (tableau S1). Dans l'ensemble, 53,2% des patients étaient blancs, 20,6% étaient noirs, 12,6% étaient asiatiques et 13,6% étaient désignés comme autres ou non déclarés.

          249 (23,4%) étaient hispaniques ou Latino. La plupart des patients présentaient un (27,0%) ou deux ou plus (52,1%) des conditions coexistantes pré-spécifiées au moment de l'inscription, le plus souvent l'hypertension (49,6%), l'obésité (37,0%) et le diabète sucré de type 2 (29,7%)., Le nombre médian de jours entre l'apparition des symptômes et la randomisation était de 9 (intervalle interquartile, 6 à 12). Neuf cent quarante-trois (88,7%) patients présentaient une maladie grave au moment de l'inscription telle que définie dans L'annexe supplémentaire. 272 (25,6%) patients répondaient aux critères de catégorie 7 sur l'échelle ordinale, 197 (18,5%) catégorie 6, 421 (39,6%) catégorie 5 et 127 (11,9%) catégorie 4. 46 patients (4,3%) avaient des données d'échelle ordinale manquantes au moment de l'inscription.

          Aucun déséquilibre important des caractéristiques initiales n ' a été observé entre le groupe remdésivir et le groupe placebo. Résultat Principal Figure 2. Figure 2., Kaplan–Meier de cumul des Recouvrements. Les estimations du rétablissement cumulatif sont présentées dans la population globale (Panel A), chez les patients ayant un score initial de 4 sur l'échelle ordinale (ne recevant pas d'oxygène. Panel B), chez ceux ayant un score initial de 5 (recevant de l'oxygène.

          Panel C), chez ceux ayant un score initial de 6 (recevant de l'oxygène à haut débit ou une ventilation mécanique non invasive. Panel D), et chez ceux ayant un score initial de 7 (recevant une ventilation mécanique ou ECMO. Panel E). Tableau 2. Tableau 2., Résultats globaux et selon le Score sur L'échelle ordinale dans la Population ayant L'Intention de traiter.

          Figure 3. Figure 3. Temps de récupération selon le sous-groupe. Les largeurs des intervalles de confiance n'ont pas été ajustées pour tenir compte de la multiplicité et ne peuvent donc pas être utilisées pour déduire les effets du traitement. La Race et le groupe ethnique ont été signalés par les patients.

          Les Patients du groupe remdesivir ont eu un délai de récupération plus court que ceux du groupe placebo (médiane. 11 jours contre 15 jours. Taux de récupération. 1,32. Intervalle de confiance [IC] à 95%.

          1,12 à 1,55. P<0.,001. 1059 patients (Figure 2 et Tableau 2). Chez les patients ayant un score ordinal initial de 5 (421 patients), le taux de récupération était de 1,47 (IC à 95%, 1,17 à 1,84). Chez les patients ayant un score initial de 4 (127 patients) et ceux ayant un score initial de 6 (197 patients), les estimations du taux de récupération étaient de 1,38 (IC à 95%, 0,94 à 2,03) et de 1,20 (IC à 95%, 0,79 à 1,81), respectivement.

          Chez les patients recevant une ventilation mécanique ou un ECMO au moment de l'inscription (scores ordinaux de base de 7. 272 patients), le taux de récupération était de 0,95 (IC à 95%, 0,64 à 1,42)., Un test d'interaction du traitement avec le score initial sur l'échelle ordinale n'était pas significatif. Une analyse ajustée en fonction du score ordinal de base en tant que variable de stratification a été menée pour évaluer l'effet global (du pourcentage de patients dans chaque catégorie de score ordinal au départ) sur le résultat principal. Cette analyse ajustée a produit une estimation similaire de l'effet du traitement (taux de récupération, 1,31. IC à 95%, 1,12 à 1,54.

          1017 patients). Le tableau S2 de l'annexe supplémentaire montre les résultats selon la strate de gravité initiale de légère à modérée par rapport à sévère., Les Patients qui ont subi une randomisation au cours des 10 premiers jours suivant l'apparition des symptômes avaient un taux de récupération de 1,28 (IC à 95%, 1,05 à 1,57. 664 patients), tandis que les patients qui ont subi une randomisation plus de 10 jours après l'apparition des symptômes avaient un taux de récupération de 1,38 (IC à 95%, 1,05 à 1,81. 380 patients) (Figure 3). Résultat secondaire clé les chances d'amélioration du score de l'échelle ordinale étaient plus élevées dans le groupe remdesivir, tel que déterminé par un modèle de cotes proportionnelles à la visite du jour 15, que dans le groupe placebo (rapport de cotes pour l'amélioration, 1,50.

          IC à 95%, 1,18 à 1.,91. P=0,001. 844 patients) (Tableau 2 et Fig. S5). La mortalité était numériquement plus faible dans le groupe remdesivir que dans le groupe placebo, mais la différence n'était pas significative (rapport de risque de décès, 0,70.

          IC à 95%, 0,47 à 1,04. 1059 patients). Les estimations Kaplanâ € " Meier de la mortalité par 14 jours étaient 7,1% et 11,9“dans les groupes remdesivir et placebo, respectivement (Tableau 2). Les estimations de Kaplanâ € " Meier de la mortalité par 28 jours ne sont pas rapportés dans cette analyse préliminaire, compte tenu du grand nombre de patients qui n'avaient pas encore terminé le jour 29 visites., Une analyse avec ajustement pour le score ordinal de base en tant que variable de stratification a montré un rapport de risque de décès de 0,74 (IC à 95%, 0,50 à 1,10). Résultats en matière d'innocuité des événements indésirables graves sont survenus chez 114 patients (21,1%) du groupe remdesivir et 141 patients (27,0%) du groupe placebo (tableau S3).

          Les chercheurs du site ont jugé que 4 événements (2 dans chaque groupe) étaient liés au remdesivir ou au placebo. Il y a eu 28 événements indésirables graves liés à une insuffisance respiratoire dans le groupe remdesivir (5,2% des patients) et 42 dans le groupe placebo (8,0% des patients)., L'insuffisance respiratoire aiguë, l'hypotension, la pneumonie virale et les lésions rénales aiguës étaient légèrement plus fréquentes chez les patients du groupe placebo. Aucun décès n'a été considéré comme lié à l'affectation du traitement, selon les chercheurs du site. Des événements indésirables de Grade 3 ou 4 sont survenus chez 156 patients (28,8%) du groupe remdésivir et chez 172 patients du groupe placebo (33,0%) (tableau S4). Les événements indésirables les plus fréquents dans le groupe remdesivir étaient l'anémie ou une diminution de l'hémoglobine (43 événements [7,9%], par rapport à 47 [9.,0%] dans le groupe placebo).

          Lésion rénale aiguë, diminution du taux de filtration glomérulaire estimé ou de la clairance de la créatinine, ou augmentation de la créatinine sanguine (40 événements [7,4%], par rapport à 38 [7,3%]). Pyrexie (27 événements [5,0%], par rapport à 17 [3,3%]). Hyperglycémie ou augmentation de la glycémie (22 événements [4,1%], par rapport à 17 [3,3%]). Ou les deux (22 événements [4,1%], par rapport à 31 [5,9%])., Sinon, l'incidence des événements indésirables n'a pas été significativement différente entre le groupe remdesivir et le groupe placebo.Population Des Essais Tableau 1. Tableau 1.

          Caractéristiques des Participants à l'essai ARNm-1273 lors de l'inscription. Les 45 participants inscrits ont reçu leur première vaccination entre le 16 mars et le 14 avril 2020 (Fig. S1)., Trois participants n'ont pas reçu la deuxième vaccination, dont un dans le groupe 25-Î ¼ G qui avait une urticaire sur les deux jambes, avec apparition 5 jours après la première vaccination, et deux (un dans le groupe 25-Î ¼ G et un dans le groupe 250-Î ¼ G) qui ont manqué la deuxième fenêtre de vaccination en raison de l'isolement pour covid-19 soupçonné alors que les résultats du test, finalement négatifs, étaient en attente. Tous ont continué d & apos. Assister aux visites prévues au procès.

          Les caractéristiques démographiques des participants à l'inscription sont présentées au tableau 1., Innocuité du vaccin aucun effet indésirable grave n'a été noté et aucune règle d'arrêt d'essai préétablie n'a été respectée. Tel que mentionné ci-dessus, un participant du Groupe 25-Î ¼ g a été retiré en raison d'un événement indésirable non sollicité, l'urticaire transitoire, jugé lié à la première vaccination. Figure 1. Figure 1. Effets indésirables systémiques et locaux.

          La gravité des événements indésirables sollicités a été évaluée comme légère, modérée ou sévère (voir le tableau S1).,Après la première vaccination, les effets indésirables systémiques sollicités ont été signalés par 5 participants (33%) dans le groupe 25-Î ¼ g, 10 (67%) dans le groupe 100-Î ¼ G et 8 (53%) dans le groupe 250-Î ¼ G. Tous étaient de gravité légère ou modérée (Figure 1 et tableau S2). Les effets indésirables systémiques sollicités étaient plus fréquents après la deuxième vaccination et sont survenus chez 7 des 13 participants (54%) du groupe 25-Î ¼ G, les 15 du groupe 100-Î ¼ G et les 14 du groupe 250-Î ¼ G, 3 de ces participants (21%) ayant signalé un ou plusieurs événements graves. Aucun des participants n'avait de fièvre après la première vaccination., Après la deuxième vaccination, aucun participant dans le groupe 25-Î ¼ G, 6 (40%) dans le groupe 100-Î ¼ G et 8 (57%) dans le groupe 250-Î ¼ G n'a signalé de fièvre. L'un des événements (température maximale, 39,6°C) dans le groupe 250-Î ¼ G était classé sévère.

          (Des détails supplémentaires concernant les événements indésirables pour ce participant sont fournis dans l'annexe supplémentaire.) Les effets indésirables locaux, lorsqu'ils étaient présents, étaient presque tous légers ou modérés, et la douleur au site d'injection était fréquente., Dans les deux vaccinations, les événements indésirables systémiques et locaux sollicités qui se sont produits Chez plus de la moitié des participants comprenaient la fatigue, des frissons, des maux de tête, des myalgies et des douleurs au site d'injection. L'évaluation des valeurs cliniques de laboratoire d'innocuité de grade 2 ou supérieur et des effets indésirables non sollicités n'a révélé aucun motif de préoccupation (annexe supplémentaire et tableau S3). Réponses aux anticorps de liaison au COV-2 du SRAS Tableau 2. Tableau 2. La Moyenne géométrique de la Humorale de l'Immunogénicité de Dosage des Réponses à des arnm-1273 des Participants et dans les Échantillons de Sérum en phase de Convalescence.

          Figure 2. Figure 2., SARS-COV-2 anticorps et Neutralisation réponses. Les titres IgG du test ELISA (test immunoenzymatique lié à l'enzyme) à S-2P (Panel A) et au domaine de liaison aux récepteurs (Panel B), les réponses PsVNA ID50 (Panel C) et les réponses du virus vivant PRNT80 (Panel D) sont représentés. Dans les panneaux A et B, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement l'intervalle interquartile (IQR) et l'aire médiane sous la courbe (ASC). Les points d'extrémité de Whisker sont égaux aux valeurs maximum et minimum en dessous ou au-dessus de la médiane±1,5 fois L'IQR., Le panel de sérum convalescent comprend des échantillons de 41 participants.

          Des points rouges indiquent les 3 échantillons qui ont également été testés dans le test PRNT. Les 38 autres échantillons ont été utilisés pour calculer des statistiques sommaires pour le diagramme en boîte dans le panel de sérum convalescent. Dans le Panneau C, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement IQR et ID50 médian. Les points d'extrémité des moustaches sont égaux aux valeurs maximales et minimales inférieures ou supérieures à la médiane±1,5 fois L'IQR. Dans le panel de sérum convalescent, des points rouges indiquent les 3 échantillons qui ont également été testés dans le test PRNT., Les 38 autres spécimens ont été utilisés pour calculer des statistiques sommaires pour la case dans le panneau de convalescence.

          Dans le Panneau D, les cases et les barres horizontales indiquent respectivement IQR et prnt80 médian. Les points d'extrémité des moustaches sont égaux aux valeurs maximales et minimales inférieures ou supérieures à la médiane±1,5 fois L'IQR. Les trois échantillons de sérum convalescent ont également été testés dans des tests ELISA et PsVNA. En raison de la nature chronophage de l'essai de PRNT, pour ce rapport préliminaire, les résultats de PRNT n'étaient disponibles que pour les groupes de doses de 25-Î ¼ G et de 100-Î ¼ G.,La fixation des titres moyens géométriques des anticorps IgG à S-2P a augmenté rapidement après la première vaccination, avec une séroconversion chez tous les participants au jour 15 (Tableau 2 et Figure 2A). Les réponses Dose-dépendantes aux première et deuxième vaccinations étaient évidentes.

          Les réponses d'anticorps spécifiques de domain–de liaison aux récepteurs étaient semblables dans le modèle et l'ampleur (Figure 2B)., Pour les deux essais, l'amplitude médiane des réponses anticorps après la première vaccination dans les groupes de doses 100-Î ¼ G et 250-Î ¼ G était similaire à l'amplitude médiane dans les échantillons de sérum de convalescence, et dans tous les groupes de doses, l'amplitude médiane après la deuxième vaccination était dans le quartile supérieur des valeurs dans les échantillons de sérum de convalescence., Les TMG ELISA s-2P au jour 57 (299 751 [intervalle de confiance à 95% {CI}, 206 071 à 436 020] dans le groupe 25-Î ¼ G, 782 719 [IC à 95%, 619 310 à 989 244] dans le groupe 100-Î ¼ G et 1 192 154 [IC à 95%, 924 878 à 1 536 669] dans le groupe 250-Î 247 768]). Réponses de neutralisation du CoV-2 du SRAS aucun participant n'avait de réponses détectables à L'Arnsp avant la vaccination. Après la première vaccination, des réponses à L'Arnsps ont été détectées chez moins de la moitié des participants et un effet de dose a été observé (dilution inhibitrice à 50% [ID50]. Figure 2C, Fig., S8, et Tableau 2. Dilution inhibitrice à 80% [ID80].

          Fig. S2 et tableau S6). Cependant, après la deuxième vaccination, les réponses à L'Arnsps ont été identifiées dans des échantillons de sérum de tous les participants. Les réponses les plus faibles étaient dans le groupe recevant la dose de 25-Î ¼ G, avec une ID50 moyenne géométrique de 112,3 (IC à 95%, 71,2 à 177,1) au jour 43. Les réponses les plus élevées dans les groupes 100-Î ¼ G et 250-Î ¼ G étaient de magnitude similaire (ID50 moyenne géométrique, 343,8 [IC à 95%, 261,2 à 452,7] et 332,2 [IC à 95%, 266,3 à 414,5], respectivement, au jour 43)., Ces réponses étaient semblables aux valeurs de la moitié supérieure de la distribution des valeurs pour les échantillons de sérum convalescent.

          Avant la vaccination, aucun participant n'avait détecté 80% de neutralisation du virus vivant à la concentration sérique la plus élevée testée (dilution 1:8) dans le test PRNT. Au jour 43, l'activité neutralisante du virus–de type sauvage capable de réduire l'infectiosité du COV-2 du SRAS de 80% ou plus (PRNT80) a été détectée chez tous les participants, avec des réponses moyennes géométriques de prnt80 de 339,7 (IC 95%, 184,0 à 627,1) dans le groupe 25-Î ¼ G et de 654,3 (IC 95%, 460,1 à 930,5) dans le groupe 100-Î ¼ G (Figure 2D)., Les réponses moyennes neutralisantes du PRNT80 étaient généralement égales ou supérieures aux valeurs des trois échantillons de sérum de convalescence testés dans ce test. Une bonne concordance a été notée entre les valeurs des essais de liaison du S-2P et du domaine de liaison des récepteurs et de l'activité neutralisante mesurées par le PsVNA et le PRNT (fig. S3 à S7), qui fournit un support orthogonal pour chaque essai dans la caractérisation de la réponse humorale induite par l'ARNm-1273. Réponses des lymphocytes T du COV-2 du SRAS les doses de 25-Î ¼ G et de 100-Î ¼ G ont provoqué des réponses des lymphocytes T CD4 (fig., S9 et S10) que sur la stimulation par des pools de peptides spécifiques S ont été fortement biaisés vers l'expression des cytokines Th1 (facteur de nécrose tumorale α & gt.

          Interleukine 2 >. Interféron Î3), avec une expression minimale des cytokines de type 2 auxiliaires des lymphocytes T (Th2) (interleukine 4 et interleukine 13). Des réponses des lymphocytes T CD8 au S-2P ont été détectées à de faibles concentrations après la deuxième vaccination dans le groupe recevant une dose de 100-Î ¼ G (Fig. S11).,Conception et surveillance de l'essai L'essai de rétablissement a été conçu pour évaluer les effets de traitements potentiels chez des patients hospitalisés avec Covid-19 dans 176 organismes nationaux de services de santé au Royaume-Uni et a été soutenu par le National Institute for Health Research Clinical Research Network. (Les détails concernant cet essai sont fournis dans L'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org.) l'essai est coordonné par le Nuffield Department of Population Health de L'Université D'Oxford, le commanditaire de l'essai., Bien que la randomisation des patients pour recevoir dexaméthasone, hydroxychloroquine, ou lopinavir–ritonavir a été arrêté, l'essai continue randomisation aux groupes recevant azithromycine, tocilizumab ou plasma convalescent.

          Les patients hospitalisés étaient admissibles à l'essai s'ils avaient une infection cliniquement suspectée ou confirmée en laboratoire par le SRAS-CoV-2 et s'ils n'avaient pas d'antécédents médicaux qui pourraient, de l'avis du clinicien traitant, exposer les patients à un risque important s'ils devaient participer à l'essai., Initialement, le recrutement était limité aux patients âgés d'au moins 18 ans, mais la limite d'âge a été supprimée à partir du 9 mai 2020. Les femmes enceintes ou allaitantes étaient admissibles. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients ou d'un représentant légal s'ils n'étaient pas en mesure de donner leur consentement. L'essai a été mené conformément aux principes des lignes directrices sur les bonnes pratiques cliniques de la Conférence Internationale sur L'Harmonisation et a été approuvé par la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency du Royaume-Uni et le Cambridge East Research Ethics Committee., Le protocole avec son plan d'analyse statistique est disponible à NEJM.org et sur le site du procès à www.recoverytrial.net. La version initiale du manuscrit a été rédigée par le premier et le dernier auteur, élaborée par le Comité de rédaction et approuvée par tous les membres du comité directeur du procès.

          Les bailleurs de fonds n'ont joué aucun rôle dans l'analyse des données, dans la préparation ou l'approbation du manuscrit, ou dans la décision de soumettre le manuscrit pour publication., Les premier et dernier membres du comité de rédaction se portent garants de l'exhaustivité et de l'exactitude des données et de la fidélité de l'essai au protocole et au plan d'analyse statistique. Randomisation nous avons recueilli des données de base à l'aide d'un formulaire de rapport de cas sur le Web qui comprenait des données démographiques, le niveau de soutien respiratoire, les principales maladies coexistantes, la pertinence du traitement d'essai pour un patient particulier et la disponibilité du traitement au site de l'essai. La randomisation a été effectuée à l'aide d'un système Web avec dissimulation de l'affectation du groupe d'essai., Les patients admissibles et consentants ont été assignés dans un rapport de 2:1 pour recevoir soit la norme de soins habituelle seule ou la norme de soins habituelle plus la dexaméthasone orale ou intraveineuse (à une dose de 6 mg une fois par jour) pendant un maximum de 10 jours (ou jusqu'à la sortie de l'hôpital si plus tôt) ou pour recevoir l'un des autres traitements appropriés et disponibles qui étaient évalués dans l'essai. Pour certains patients, la dexaméthasone n'était pas disponible à l'hôpital au moment de l'inscription ou était considérée par le médecin traitant comme définitivement indiquée ou définitivement contre-indiquée., Ces patients ont été exclus de l'entrée dans la comparaison randomisée entre la dexaméthasone et les soins habituels et n'ont donc pas été inclus dans ce rapport. Le traitement attribué au hasard a été prescrit par le clinicien traitant.

          Les Patients et les membres locaux du personnel de l'essai étaient au courant des traitements assignés. Procédures un seul formulaire de suivi en ligne devait être rempli lorsque les patients étaient sortis ou étaient décédés ou 28 jours après la randomisation, selon la première éventualité., Des informations ont été enregistrées concernant le respect du traitement assigné par les patients, la réception d'autres traitements d'essai, la durée d'admission, la réception d'un soutien respiratoire (avec la durée et le type), la réception d'un soutien rénal et l'état vital (y compris la cause du décès). De plus, nous avons obtenu des données sur les soins de santé de routine et le Registre, y compris des renseignements sur l'état vital (avec la date et la cause du décès), le congé de l'hôpital et le traitement de soutien respiratoire et rénal., Mesures des résultats le principal résultat était la mortalité toutes causes confondues dans les 28 jours suivant la randomisation. D'autres analyses ont été précisées à 6 mois. Les résultats secondaires étaient le temps écoulé avant la sortie de l'hôpital et, chez les patients ne recevant pas de ventilation mécanique invasive au moment de la randomisation, la réception subséquente d'une ventilation mécanique invasive (y compris l'oxygénation de la membrane extracorporelle) ou le décès., Les autres résultats cliniques prédéfinis comprenaient la mortalité par cause, l'hémodialyse rénale ou l'hémofiltration, l'arythmie cardiaque majeure (enregistrée dans un sous-groupe) et la réception et la durée de la ventilation.

          Analyse statistique comme il est indiqué dans le protocole, il n'a pas été possible d'estimer la taille appropriée des échantillons au moment de la planification de l'essai au début de la pandémie de Covid-19., Au fur et à mesure que l'essai progressait, le comité directeur de l'essai, dont les membres ignoraient les résultats des comparaisons de l'essai, a déterminé que si la mortalité sur 28 jours était de 20%, alors l'inscription d'au moins 2 000 patients dans le groupe dexaméthasone et de 4 000 patients dans le groupe de soins habituels fournirait un pouvoir d'au moins 90% à une valeur p bilatérale de 0,01 pour détecter une réduction proportionnelle cliniquement pertinente de 20% (une différence absolue de 4 points de pourcentage) entre les deux groupes., Par conséquent, le 8 juin 2020, le comité directeur a fermé le recrutement au groupe dexaméthasone, puisque le nombre de patients inscrits avait dépassé 2000. Pour le résultat principal de la mortalité sur 28 jours, le rapport de risque de la régression de Cox a été utilisé pour estimer le rapport du taux de mortalité. Parmi les quelques patients (0,1%) qui n'avaient pas été suivis pendant 28 jours au moment de la coupure des données le 6 juillet 2020, les données ont été censurées soit à cette date, soit au jour 29 si le patient avait déjà été libéré., C'est, en l'absence de toute indication contraire, ces patients étaient supposés avoir survécu pendant 28 jours. Kaplanâ € " courbes de survie Meier ont été construits pour montrer la mortalité cumulative sur la période de 28 jours. La régression de Cox a été utilisée pour analyser le résultat secondaire de la sortie de l'hôpital dans les 28 jours, avec la censure des données au jour 29 pour les patients décédés pendant l'hospitalisation., Pour le résultat secondaire composite prédéfini de la ventilation mécanique invasive ou de la mort dans les 28 jours (chez les patients qui ne recevaient pas de ventilation mécanique invasive au hasard), la date précise de la ventilation mécanique invasive n'était pas disponible, de sorte qu'un modèle de régression log-binomiale a été utilisé pour estimer le ratio de risque.

          Tableau 1. Tableau 1. Caractéristiques des Patients au départ, selon L'affectation du traitement et le niveau de soutien respiratoire. Grâce au jeu de hasard dans la randomisation Non stratifiée, l'âge moyen était de 1.,1 ans de plus chez les patients du groupe dexaméthasone que chez ceux du groupe de soins habituels (Tableau 1). Pour tenir compte de ce déséquilibre dans un facteur pronostique important, les estimations des ratios de taux ont été ajustées pour l'âge de base dans trois catégories (<70 ans, 70 à 79 ans et 80 ans).

          Cet ajustement n'était pas précisé dans la première version du plan d'analyse statistique, mais il a été ajouté une fois que le déséquilibre de l'âge est devenu apparent. Les résultats sans ajustement de l'âge (correspondant à la première version du plan d'analyse) sont fournis dans l'annexe supplémentaire., Des analyses prédéfinies du résultat primaire ont été effectuées dans cinq sous-groupes, selon les caractéristiques définies lors de la randomisation. Âge, sexe, niveau de soutien respiratoire, jours depuis l'apparition des symptômes et risque de mortalité prévu de 28 jours. (Une autre analyse de sous-groupe prédéfinie concernant la race sera effectuée une fois la collecte des données terminée.) Dans des sous-groupes prédéfinis, nous avons estimé les rapports de taux (ou les rapports de risque dans certaines analyses) et leurs intervalles de confiance à l'aide de modèles de régression qui incluaient un terme d'interaction entre l'affectation du traitement et le sous-groupe d'intérêt., Des tests du Chi carré pour la tendance linéaire à travers les estimations logarithmiques propres aux sous-groupes ont ensuite été effectués conformément au plan prédéfini. Toutes les valeurs P sont recto-verso et sont affichées sans ajustement pour plusieurs tests.

          Toutes les analyses ont été effectuées selon le principe de l'intention de traiter. La base de données complète est détenue par l'équipe d'essai, qui a recueilli les données des sites d'essai et effectué les analyses au Nuffield Department of Population Health de L'Université D'Oxford.,Conception et surveillance de l'essai nous avons mené un essai randomisé, à double insu, contrôlé par placebo pour évaluer la prophylaxie post-exposition à l'hydroxychloroquine après exposition à Covid-19.12 nous avons attribué au hasard des participants dans un rapport de 1:1 pour recevoir soit de l'hydroxychloroquine, soit un placebo. Les Participants avaient connu une exposition (selon le rapport du participant) à une personne atteinte de Covid-19 confirmé en laboratoire, qu'il s'agisse d'un contact familial, d'un travailleur de la santé ou d'une personne ayant d'autres expositions professionnelles., L'inscription à l'essai a commencé le 17 mars 2020, avec un seuil d'admissibilité pour s'inscrire dans les 3 jours suivant l'exposition. L'objectif était d'intervenir avant la période d'incubation médiane de 5 à 6 jours. En raison de l'accès limité aux tests rapides, les travailleurs de la santé pourraient d'abord être recrutés sur la base d'une exposition présumée à risque élevé à des patients dont les tests sont en cours.

          Cependant, le 23 mars, l'admissibilité a été changée en exposition à une personne ayant un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) positif pour le COV-2 du SRAS, la période d'admissibilité étant étendue à 4 jours après l'exposition., Cet essai a été approuvé par l'institutional review board de L'Université du Minnesota et mené dans le cadre d'une demande de drogue nouvelle expérimentale de la Food and Drug Administration. Au Canada, L'essai a été approuvé par Santé Canada. Des approbations en matière d'éthique ont été obtenues de L'Institut de recherche du Centre Universitaire de santé McGill, de L'Université du Manitoba et de l'Université de L'Alberta., Participants nous avons inclus les participants qui ont été exposés à la maison ou au travail à une personne ayant le Covid-19 confirmé à une distance de moins de 6 pi pendant plus de 10 minutes alors qu'ils ne portaient ni masque facial ni bouclier oculaire (exposition à risque élevé) ou alors qu'ils portaient un masque facial mais pas de bouclier oculaire (exposition à risque modéré). Les Participants ont été exclus s'ils étaient âgés de moins de 18 ans, étaient hospitalisés ou répondaient à d'autres critères d'exclusion (voir L'annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org)., Les personnes présentant des symptômes de Covid-19 ou ayant une infection par le COV-2 du SRAS prouvée par PCR ont été exclues de cet essai de prévention, mais ont été inscrites séparément dans un essai clinique complémentaire pour traiter l'infection précoce. Cadre le recrutement a été effectué principalement à l'aide de la sensibilisation des médias sociaux ainsi que des plates-formes médiatiques traditionnelles.

          Les Participants étaient inscrits à l'échelle nationale aux États-Unis et dans les provinces canadiennes du Québec, du Manitoba et de l'Alberta. Les Participants se sont inscrits dans le cadre d'une enquête sécurisée sur Internet à l'aide du système de saisie électronique des données de recherche (REDCap).,13 Une fois que les participants ont lu le formulaire de consentement, leur compréhension de son contenu a été évaluée. Les participants ont fourni une signature saisie numériquement pour indiquer un consentement éclairé. Nous avons envoyé des sondages de suivi par courriel les jours 1, 5, 10 et 14. Une enquête de 4 à 6 semaines a posé des questions sur les tests de suivi, les maladies ou les hospitalisations.

          Les Participants qui n'ont pas répondu aux sondages de suivi ont reçu des messages texte, des courriels, des appels téléphoniques ou une combinaison de ceux-ci pour vérifier leurs résultats., Lorsque ces méthodes ont échoué, le contact d'urgence fourni par l'inscrit a été contacté pour déterminer la maladie du participantâ € ™et l'état vital. Lorsque toutes les méthodes de communication ont été épuisées, des recherches sur Internet pour les avis de décès ont été effectuées pour déterminer l'état vital. Interventions la randomisation a eu lieu dans les pharmacies de recherche de Minneapolis et de Montréal. Les statisticiens de l'essai ont généré une séquence de randomisation par blocs permutés à l'aide de blocs de taille variable de 2, 4 ou 8, avec stratification selon le pays. Un pharmacien de recherche a assigné séquentiellement les participants., Les tâches étaient cachées aux enquêteurs et aux participants.

          Seules les pharmacies avaient accès à la séquence de randomisation. Le sulfate d'Hydroxychloroquine ou le placebo a été distribué et expédié toute la nuit aux participants par courrier commercial. Le schéma posologique de l'hydroxychloroquine était de 800 mg (4 comprimés) une fois, puis de 600 mg (3 comprimés) 6 à 8 heures plus tard, puis de 600 mg (3 comprimés) par jour pendant 4 jours de plus pour une durée totale de 5 jours (19 comprimés au total). Si les participants avaient des troubles gastro-intestinaux, on leur a conseillé de diviser la dose quotidienne en deux ou trois doses., Nous avons choisi ce schéma posologique d'hydroxychloroquine sur la base de simulations pharmacocinétiques pour atteindre des concentrations plasmatiques supérieures à la concentration efficace demi-maximale du COV-2 du SRAS in vitro pendant 14 jours.14 comprimés de folate Placebo, qui étaient semblables en apparence aux comprimés d'hydroxychloroquine, ont été prescrits comme régime identique pour le groupe témoin. Rising Pharmaceuticals a fourni un don d'hydroxychloroquine, et une partie d'hydroxychloroquine a été achetée., Résultats le résultat principal a été pré-spécifié comme une maladie symptomatique confirmée par un test moléculaire positif ou, si le test n'était pas disponible, des symptômes associés à Covid-19–.

          Nous avons supposé que les travailleurs de la santé auraient accès au test Covid-19 s'ils étaient symptomatiques. Cependant, l'accès au test était limité tout au long de la période d'essai. Covid-19â € " les symptômes associés étaient basés sur les États-Unis., Critères du Council for State and Territorial Epidemiologists pour les cas confirmés (positivité du SRAS-Cov-2 sur PCR), les cas probables (la présence de toux, d'essoufflement ou de difficulté à respirer, ou la présence de deux ou plusieurs symptômes de fièvre, de frissons, de rigueurs, de myalgies, de maux de tête, de maux de gorge et de nouveaux troubles olfactifs et gustatifs), et les cas possibles (la présence d'un ou de plusieurs symptômes compatibles, pouvant inclure la diarrhée).15 Tous les participants avaient un lien épidémiologique, 15 par critère d'admissibilité à l'essai., Quatre médecins spécialistes des maladies infectieuses qui n'étaient pas au courant des affectations du groupe d'essai ont examiné les participants symptomatiques afin de dégager un consensus quant à la question de savoir si leur état répondait à la définition du cas.,15 les résultats secondaires comprenaient l'incidence de L'hospitalisation pour Covid-19 ou le décès, l'incidence de L'infection par le SRAS-CoV-2 confirmée par PCR, l'incidence des symptômes du Covid-19, l'incidence de l'arrêt de l'intervention d'essai pour une cause quelconque et la gravité des symptômes (le cas échéant) aux jours 5 et 14 selon une échelle analogue visuelle (les scores variaient de 0 [aucun symptôme] à 10 [symptômes graves]). Les données sur les événements indésirables ont également été recueillies avec un questionnement dirigé pour les effets secondaires communs ainsi qu'un texte libre ouvert. Les données sur les résultats ont été mesurées dans les 14 jours suivant l'inscription à l'essai., Les données sur les résultats, y compris les résultats des tests PCR, les symptômes possibles liés à Covid-19–, l'adhésion à l'intervention d'essai, les effets secondaires et les hospitalisations ont tous été recueillies par le biais du rapport du participant.

          Les détails de la conduite de l'essai sont fournis dans le protocole et le plan d'analyse statistique, disponibles à l'adresse suivante. NEJM.org. Taille de L'échantillon nous avons prévu que la maladie compatible avec Covid-19 se développerait dans 10% des contacts étroits exposés à Covid-19,9 en utilisant la méthode exacte de Fisher’avec une taille d'effet relatif de 50% pour réduire les nouvelles infections symptomatiques, un alpha double face de 0.,05, et 90% de puissance, nous avons estimé que 621 personnes devraient être inscrites dans chaque groupe. Grâce à une stratégie de recrutement pragmatique basée sur Internet, nous avons prévu une incidence d'attrition de 20% en augmentant la taille de l'échantillon à 750 participants par groupe. Nous avons précisé a priori que les participants qui étaient déjà symptomatiques au jour 1 avant de recevoir de l'hydroxychloroquine ou un placebo seraient exclus de l'essai prophylactique et seraient plutôt inscrits séparément dans l'essai symptomatique d'accompagnement., Étant donné que les estimations pour le Covid-19 symptomatique incident après une exposition et la perte de suivi étaient relativement inconnues au début de Mars 2020,9, le protocole a prédéfini une réévaluation de la taille de l'échantillon lors de la deuxième analyse intermédiaire.

          Cette réévaluation, qui a utilisé l'incidence des nouvelles infections dans le groupe placebo et le pourcentage observé de participants perdus au suivi, visait à maintenir la capacité de détecter une taille d'effet d'une réduction relative de 50% des nouvelles infections symptomatiques., Analyses provisoires un comité indépendant de surveillance des données et de la sécurité a examiné les données à l'externe après que 25% et 50% des participants eurent effectué 14 jours de suivi. Des lignes directrices d'arrêt ont été fournies au Conseil de surveillance des données et de la sécurité avec L'utilisation D'un Lanâ € " DeMets fonction de dépenses analogue des limites O’Brien–Fleming pour le résultat principal. Une analyse de puissance conditionnelle a été effectuée aux deuxième et troisième analyses intermédiaires avec la possibilité de s'arrêter tôt pour futilité., Lors de la deuxième analyse intermédiaire, le 22 avril 2020, la taille de l'échantillon a été réduite à 956 participants qui ont pu être évalués avec une puissance de 90% sur la base du taux d'événements d'infections plus élevé que prévu dans le groupe témoin. Lors de la troisième analyse intermédiaire, le 6 mai, le procès a été interrompu sur la base d'un pouvoir conditionnel inférieur à 1%, car il a été jugé inutile de continuer. Analyse statistique nous avons évalué l'incidence de la maladie Covid-19 par jour 14 avec le test exact de Fisher’.

          Les résultats secondaires en ce qui concerne le pourcentage de patients ont également été comparés avec le test exact de Fisher’., Parmi les participants chez qui la maladie incidente compatible avec Covid-19 a développé, nous avons résumé le score de gravité des symptômes au jour 14 avec la gamme médiane et interquartile et évalué les distributions avec un test de Kruskalâ € " Wallis€ Nous avons effectué toutes les analyses avec le logiciel SAS, version 9.4 (SAS Institute), selon le principe de l'intention de traiter, avec une erreur bilatérale de type I avec un alpha de 0,05. Pour les participants dont les données sur les résultats sont manquantes, nous avons effectué une analyse de sensibilité avec leurs résultats Exclus ou inclus comme un événement., Les sous-groupes qui ont été spécifiés a priori comprenaient le type de contact (ménage vs soins de santé), les jours suivant l'exposition à l'inscription, l'âge et le sexe.Annoncé le 15 mai, L'opération Warp Speed (OWS) — un partenariat entre le Ministère de la santé et des Services sociaux (HHS), le Ministère de la Défense (DOD) et le secteur privé — vise à accélérer le contrôle de la pandémie de Covid-19 en faisant progresser le développement, la fabrication et la distribution de vaccins, de produits thérapeutiques et de, OWS fournit un soutien aux candidats prometteurs et permet l'exécution rapide et parallèle des étapes nécessaires vers l'approbation ou l'autorisation de produits sûrs par la Food and Drug Administration (FDA).Le partenariat est né d'un besoin reconnu de restructurer fondamentalement la façon dont le gouvernement américain soutient généralement le développement de produits et la distribution de vaccins. L'initiative a été fondée sur la définition d'un "objectif de stretch" qui semblait initialement impossible, mais qui devient de plus en plus réalisable.,Le concept d'une structure intégrée pour la recherche et le développement de la contre-mesure Covid-19 dans L'ensemble du gouvernement américain était basé sur L'expérience de Zika et du groupe de Leadership Zika dirigé par les National Institutes of Health (NIH) et le secrétaire adjoint à la préparation et à la réponse (ASPR). L'un d'entre nous (M. S.) Sert de conseiller en chef OWS., Nous faisons appel à l'expertise du NIH, de L'ASPR, des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de la Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA) et du DOD, y compris le Joint Program Executive Office for Chemical, Biological, Radiological and Nuclear Defense et La Defense Advanced Research Projects Agency.

          OWS a engagé des experts dans tous les aspects critiques de la recherche, du développement, de la fabrication et de la distribution de contre-mesures médicales pour travailler en étroite coordination.,L'initiative a fixé des objectifs ambitieux. Fournir des dizaines de millions de doses d'un vaccin SRAS-CoV-2 â € " avec une sécurité et une efficacité démontrées, et approuvé ou autorisé par la FDA pour une utilisation dans la population américaine €” À partir de la fin de 2020 et d'avoir jusqu'à 300 millions de doses de ces vaccins disponibles et déployés d'ici la mi-2021. Le rythme et la portée d'un tel effort de vaccination sont sans précédent., L'épidémie de virus Ebola en Afrique de l'Ouest en 2014 a stimulé le développement rapide du vaccin, mais bien que des données précliniques existaient avant l'épidémie, une période de 12 mois a été nécessaire pour passer des essais de phase 1 chez l'homme aux essais d'efficacité de phase 3. OWS vise à compresser ce délai encore plus loin. Le développement du vaccin contre le SRAS-CoV-2 a commencé en janvier, les études cliniques de phase 1 en Mars et les premiers essais de phase 3 en juillet., Nos objectifs sont fondés sur les progrès de la technologie de la plateforme vaccinale, une meilleure compréhension de la conception de vaccins sûrs et efficaces et des similitudes entre les mécanismes de la maladie du SRAS-CoV-1 et du SRAS-CoV-2.Le rôle d'OWS’est de permettre, d'accélérer, d'harmoniser et de conseiller les entreprises qui développent les vaccins sélectionnés.

          Les entreprises exécuteront les plans de développement et de fabrication cliniques ou de processus, tandis que OWS exploite toute la capacité du gouvernement américain pour s'assurer qu'aucun obstacle technique, logistique ou financier n'entrave le développement ou le déploiement des vaccins.,Les OWS ont sélectionné des candidats vaccins sur la base de quatre critères. Nous avons demandé aux candidats de disposer de données précliniques robustes ou de données d'essais cliniques à un stade précoce confirmant leur potentiel d'innocuité et d'efficacité cliniques. Les candidats devaient avoir le potentiel, avec notre soutien d'accélération, de participer à de grands essais d'efficacité sur le terrain de phase 3 cet été ou à l'automne (juillet à novembre 2020) et, en supposant une transmission active continue du virus, d'obtenir des résultats d'efficacité d'ici la fin de 2020 ou la première moitié de 2021., Les candidats devaient être basés sur des technologies de plate-forme vaccinale permettant une fabrication rapide et efficace, et leurs développeurs devaient démontrer l'évolutivité des procédés industriels, les rendements et la cohérence nécessaires pour produire de manière fiable plus de 100 millions de doses d'ici la mi-2021., Enfin, les candidats ont dû utiliser l'une des quatre technologies de la plate-forme vaccinale qui, selon nous, sont les plus susceptibles de produire un vaccin sûr et efficace contre le Covid-19. La plate-forme d'ARNm, la plate-forme de vecteur vivant défectueuse de réplication, la plate-forme de protéine adjuvante de sous-unité recombinante ou la plate-forme de vecteur vivantLa stratégie de OWS’repose sur quelques principes clés. Tout d'abord, nous avons cherché à créer un portefeuille de projets diversifié qui comprend deux vaccins candidats basés sur chacune des quatre technologies de la plateforme., Cette diversification atténue le risque d'échec en raison de l'innocuité, de l'efficacité, de la fabricabilité industrielle ou des facteurs de planification et peut permettre de choisir la meilleure plateforme vaccinale pour chaque sous-population à risque de contracter ou de transmettre le Covid-19, y compris les personnes âgées, les travailleurs de première ligne et essentiels, les jeunes adultes et les populations pédiatriques.

          En outre, l'avancement de huit vaccins en parallèle augmentera les chances de délivrer 300 millions de doses au cours du premier semestre de 2021.Deuxièmement, nous devons accélérer l'élaboration de programmes de vaccins sans compromettre l'innocuité, l'efficacité ou la qualité du produit., Le développement clinique, le développement de processus et la mise à l'échelle de la fabrication peuvent être considérablement accélérés en exécutant tous les flux, entièrement financés, en parallèle. Pour ce faire, il faut prendre des risques financiers importants, par rapport à l'approche de développement séquentiel classique. Les SOT maximiseront la taille des essais de phase 3 (30 000 à 50 000 participants chacun) et optimiseront l'emplacement des essais en consultant quotidiennement des modèles épidémiologiques et de prévision des maladies pour assurer le chemin le plus rapide vers une évaluation de l'efficacité. De tels essais de grande envergure augmentent également l'ensemble des données de sécurité pour chaque vaccin candidat.,Avec un investissement initial important, les entreprises peuvent mener des opérations cliniques et préparer le site pour ces essais d'efficacité de phase 3, même lorsqu'elles déposent leur demande de nouveau médicament de recherche (IND) pour leurs études de phase 1, assurant ainsi le lancement immédiat de la phase 3 lorsqu'elles obtiennent le feu vert de la FDA., Afin de permettre des comparaisons appropriées entre les vaccins candidats et d'optimiser l'utilisation des vaccins après l'approbation de la FDA, les résultats des essais de phase 3 et les résultats des analyses ont été harmonisés grâce à un effort de collaboration entre le National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), le Coronavirus Prevention Network, OWS et les entreprisesEnfin, OWS aide financièrement et techniquement les entreprises à commencer le développement des procédés et à intensifier la fabrication pendant que leurs vaccins sont en phase préclinique ou très précoce., Pour s'assurer que les processus industriels sont mis en place, en cours d'exécution et validés pour l'inspection de la FDA à la fin des essais de phase 3, OWS soutient également la construction ou la rénovation des installations, le montage de l'équipement, l'embauche et la formation du personnel, l'approvisionnement en matières premières, le transfert et la validation de Nous visons à avoir stocké, aux frais de OWS’, quelques dizaines de millions de doses de vaccins qui pourraient être déployés rapidement une fois l'approbation de la FDA est obtenue.,Cette stratégie vise à accélérer le développement des vaccins sans restreindre les étapes critiques requises par des normes scientifiques et réglementaires solides. La FDA a récemment réédité des directives et des normes qui seront utilisées pour évaluer chaque vaccin pour une demande de licence de Produits Biologiques (BLA).

          Par ailleurs, l'agence pourrait décider de délivrer une autorisation D'utilisation D'urgence pour permettre l'administration du vaccin avant que toutes les procédures BLA soient terminées.,Sur les huit vaccins dans le portefeuille de OWS’, six ont été annoncés et des partenariats exécutés avec les entreprises. Moderna et Pfizer/BioNTech (à la fois ARNm), AstraZeneca et Janssen (à la fois la réplication-vecteur vivant défectueux), et Novavax et Sanofi / GSK (à la fois recombinant sous-unité-protéine adjuvantée). Ces candidats couvrent trois des quatre technologies de la plateforme et sont actuellement en essais cliniques. Les deux autres candidats entreront bientôt en procès.,Moderna a développé son vaccin à ARN en collaboration avec le NIAID, a commencé son essai de phase 1 en Mars, a récemment publié des données encourageantes sur l'innocuité et l'immunogénicité,1 et est entré en phase 3 le 27 juillet. Pfizer et le vaccin à ARN de BioNTech’a également produit des résultats encourageants de phase 12 et a commencé son essai de phase 3 le 27 juillet.

          Le vaccin vectoriel vivant présentant un défaut de réplication du ChAdOx, mis au point par AstraZeneca et L'Université D'Oxford, fait l'objet d'essais de phase 3 au Royaume-Uni, au Brésil et en Afrique du Sud, et devrait entrer dans les essais de phase 3 aux États-Unis en août.,3 Le vaccin Janssen Ad26 Covid-19 à vecteur vivant défectueux à réplication a démontré une excellente protection dans des modèles de primates non humains et a commencé son essai de phase 1 aux États-Unis le 27 juillet. Il devrait en être à la phase 3 à la mi-septembre. Novavax a terminé un essai de phase 1 de son vaccin protéique adjuvant recombinant en Australie et devrait entrer dans les essais de phase 3 aux États-Unis d'ici la fin du mois de septembre.4 Sanofi / GSK termine les étapes de développement préclinique et prévoit de commencer un essai de phase 1 Début septembre et d'être bien dans la phase 3 d'ici la fin de year’.,5sur le front du processus de développement, les vaccins à ARN sont déjà fabriqués à grande échelle. Les autres candidats sont bien avancés dans leur développement à grande échelle, et les sites de fabrication sont en cours de rénovation.Alors que le développement et la fabrication se poursuivent, le partenariat HHS€“DOD jette les bases de la distribution des vaccins, la priorisation des sous-populations, le financement et le soutien logistique. Nous travaillons avec des bioéthiciens et des experts du NIH, du CDC, du BARDA et des Centers for Medicare et Medicaid Services pour résoudre ces problèmes critiques., Nous recevrons les recommandations du Comité consultatif sur les pratiques D'immunisation des CDC, et nous nous efforçons de faire en sorte que les personnes les plus vulnérables et les plus à risque reçoivent des doses de vaccin une fois prêtes.

          L'établissement des priorités dépendra également du rendement relatif de chaque vaccin et de son adéquation à des populations particulières. Étant donné que certaines technologies ont limité les données antérieures sur l'innocuité chez les humains, l'innocuité à long terme de ces vaccins sera soigneusement évaluée à l'aide de stratégies de surveillance de la pharmacovigilance.,Aucune entreprise scientifique ne pourrait garantir le succès d'ici janvier 2021, mais les décisions stratégiques et les choix que weâ € ™ai fait, le soutien que le gouvernement a fourni, et les réalisations à ce jour nous rendent optimistes que nous réussirons dans cette entreprise sans précédent..

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          Éditeur. Princeton, NJ. Mathematica août 27, 2020 auteurs Alex Bohl et Michelle Roozeboom-Baker mises à jour de la sixième édition comprennent des informations sur.

          Ajout de codes nouvellement établis qui capturent les traitements liés au COVID livrés en milieu hospitalier. Alors que COVID-19 perturbe la vie et les moyens de subsistance de people’et menace les institutions du monde entier, le besoin de solutions rapides et axées sur les données pour lutter contre la crise est de plus en plus., Cette amorce est conçue pour aider les chercheurs, les scientifiques de données, et d'autres qui analysent les demandes de soins de santé ou des données administratives (ci-après dénommé " œclaims€ joindre rapidement l'effort pour mieux comprendre, suivre et contenir COVID-19. Les lecteurs peuvent utiliser ce guide pour les aider à évaluer les données sur l'utilisation des soins de santé et les coûts liés à COVID-19, créer des modèles pour l'identification des risques et identifier les complications qui peuvent suivre un diagnostic COVID-19., Nouvelles connexesnouvelles conclusions publiées ce mois-ci dans deux revues de premier plan donnent un aperçu des caractéristiques et des performances des systèmes de santé en utilisant les dernières données du Compendium of U.

          S. Health Systems, créé par Mathematica pour L'Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ).Les chercheurs de Mathematica et de L'AHRQ ont rapporté dans Health Affairs qu'il y avait une consolidation substantielle des médecins et des hôpitaux dans des systèmes de santé intégrés verticalement de 2016 à 2018., Ainsi, plus de la moitié des médecins et 72% des hôpitaux sont affiliés à l'un des 637 systèmes de santé des États-Unis. Parmi les systèmes en exploitation au cours des années 2016 et 2018, le nombre médian de médecins a augmenté de 29 pour cent, passant de 285 à 369.

          Cela a des répercussions sur le coût, l'accès et la qualité des soins.,Bien que la plupart des recherches sur les systèmes de santé suggèrent que la consolidation est associée à des prix plus élevés, un nouvel article publié dans Health Services Research suggère que les systèmes de santé intégrés verticalement pourraient offrir une plus grande valeur dans le cadre de modèles de paiement qui offrent des incitations à améliorer la valeur. Dans cette étude, les auteurs ont trouvé des coûts plus bas et des scores de qualité similaires des hôpitaux du système par rapport aux hôpitaux non-système qui participaient aux soins complets de Medicare’pour le remplacement articulaire, un modèle de paiement de l'épisode obligatoire.,Ces études ont été menées par des chercheurs de Mathematica, qui dirige le centre de coordination AHRQ’pour la performance Comparative du système de santé. Cette initiative vise à comprendre les facteurs qui influent sur l'utilisation des systèmes de santé de la recherche axée sur les résultats du patient dans la prestation des soins.

          En savoir plus sur L'Initiative Comparative sur le rendement du système de santé..

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          Au cours des dernières semaines I’ai vu des messages Facebook tous les jours d'anciens collègues infirmiers dans le métro de Detroit, l'une des zones les plus durement touchées dans le pays, car ils fournissent des soins de première ligne aux patients atteints de COVID-19., Je suis très fière d'appeler ces infirmières mes amies. En tant différence entre viagra et cialis qu'ancienne infirmière du service d'urgence, je me souviens du sentiment de satisfaction de savoir que I’ai aidé quelqu'un le pire jour de leur vie. L'une des meilleures parties d'être une infirmière est de savoir que vous importez à la seule personne dans les soins de santé qui compte vraiment. Le patient différence entre viagra et cialis.

          Il y a plusieurs années, j'ai pris la décision difficile de ne plus effectuer de soins infirmiers au chevet et de devenir infirmière administratrice. La plus grande perte de ma transition est le sentiment que ce que je fais compte pour le patient., COVID-19 a forcé beaucoup d'entre nous à repenser le rôle que nous jouons dans les soins de santé et quelle devrait être la véritable priorité. Les choses qui étaient prioritaires il y a trois mois ont été à juste titre mis de côté pour les soins soit pour les patients en cas différence entre viagra et cialis de pandémie ou de se préparer à l'avenir inconnu de,  € œWhen est notre tour€"pour moi, COVID-19 a ravivé le sentiment que ce que je fais compte que les soins virtuels est devenu un outil puissant à l'avant-garde des soins pendant cette crise. Il a également montré que bon nombre des règles et Règlements puissants qui limitent les soins virtuels ne sont pas nécessaires et devraient être éliminés de façon permanente., Lorsque je suis devenu directeur des soins virtuels à notre organisation en 2015, Je ne connaissais rien à la télésanté.

          Bien sûr, je l'avais vu un différence entre viagra et cialis robot AVC dans certains services D'urgence, et j'ai eu quelques amis qui m'ont dit que leur compagnie d'assurance leur permet de FaceTime un médecin gratuitement (alerte spoiler. C’est pas FaceTime). J'étais technophile du point de vue du consommateur et un novice en technologie du point de vue informatique. Néanmoins, mon équipe et moi avons différence entre viagra et cialis passé les prochaines années à apprendre que nous avons construit l'un des réseaux de soins virtuels à volume plus élevé dans l'État du Michigan., Nous avons découvert beaucoup d'obstacles qui empêchent les soins virtuels de rendre réellement la vie des patients et des fournisseurs Meilleure et nous sommes également devenus des experts pour contourner ces obstacles.

          Mais, il y avait deux obstacles que nous ne pouvions pas surmonter. La réglementation gouvernementale et la volonté différence entre viagra et cialis des assureurs de couvrir les visites virtuelles. Ces deux obstacles paralysent efficacement les tentatives les plus légitimes de fournir des soins virtuels directs aux consommateurs à valeur ajoutée, que je définis comme utilisant des technologies de soins virtuels pour fournir des soins en dehors de nos installations de brique et de mortier, le plus souvent à la maison du patient., Le besoin de distance sociale, d'annuler les rendez-vous, de fermer les bureaux des fournisseurs, de ne pas surcharger les services d'urgence et les soins urgents et d'un abri en place a créé une demande instantanée de soins virtuels directs aux consommateurs. En toute honnêteté, Iâ € ™ai toujours considéré comme Direct-to-consumer soins virtuels pour être le flashy, must-have cadeau de vacances de l'année que les organisations sont convaincues sera la voie de l'avenir., Si un système de santé veut fournir un accès à la demande aux patients pour les conditions aiguës de faible complexité, ils trouveront facilement beaucoup de fournisseurs qui leur vendront leur application et leurs médecins et mettre le logo de la santé system’sur elle.

          Ce qu'un système de santé aura du mal, c'est de trouver suffisamment de demandes de patients pour différence entre viagra et cialis couvrir le coût élevé. Rappelez-vous mes amis de plus tôt qui m'a parlé de l'application leur assurance leur a donné?. Presque tous ont suivi cela en me disant theyâ € ™ai jamais réellement utilisé., J'ai la chance de travailler pour une organisation qui comprend cela et différence entre viagra et cialis se concentre plutôt sur la façon dont nous pouvons fournir des soins que nos patients veulent réellement et ont besoin des médecins qu'ils veulent voir. Ironie du sort, cette année financière, nous avions une priorité absolue en matière de soins virtuels directs aux consommateurs.

          Nous voulions élargir ce que nous pensions être des projets pilotes réussis et effectuer 500 visites directes aux consommateurs. Cette année a été l'une des plus difficiles de ma carrière de leader parce que, différence entre viagra et cialis franchement, jusqu'à il y a un mois, j'étais sur le point d'échouer sur cette priorité absolue., Avec seulement quatre mois, nous étions seulement à mi-chemin. Le plus gros problème que nous avons rencontré était que chaque grande idée un médecin m'a apporté était instantanément mort dans l'eau parce que pratiquement aucune compagnie d'assurance ne paierait pour cela. Il existe (avant COVID-19) une pléthore de règles concernant la facturation des soins virtuels, mais la façon la plus simple de résumer est que la plupart des soins virtuels ne seront payés que s'ils se produisent en milieu rural et à l'intérieur d'un établissement de soins de différence entre viagra et cialis santé., Il est extrêmement limité ce qui sera payé dans la maison du patient et la plupart d'entre eux est si spécifique que le patient moyen isn’t admissible à obtenir des soins virtuels à domicile.

          Par conséquent, la plupart des bonnes utilisations médicales pour les soins directs au consommateur seraient de demander au patient de payer en espèces ou au médecin de renoncer au remboursement d'une visite qui serait couverte si elle se produisait dans le bureau. Ajoutez à cela le capital massif et les dépenses d'exploitation qu'il faut pour construire un réseau de soins virtuels et vous pouvez voir pourquoi ces programmes n'existent pas., Il y a un mois, j'étais sceptique weâ € ™d avoir un programme robuste direct-to-consumer à tout moment bientôt, puis covid-19 frappé. Lorsque COVID-19 a commencé à se propager rapidement aux États-Unis, différence entre viagra et cialis les règlements et les règles de remboursement ont été dépouillés quotidiennement. Le premier changement qui a eu un impact majeur est lorsque les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont annoncé qu'ils commenceraient temporairement à rembourser les visites virtuelles effectuées dans la maison de patient’pour COVID-19 et non COVID visites connexes., Nous étions déjà en train de concevoir frénétiquement un programme virtuel pour gérer la vague de visites de dépistage de COVID-19 qui surchargeaient nos services d'urgence et nos soins urgents.

          Nous avons eu beaucoup différence entre viagra et cialis de discussions sur le remboursement de cette clinique. Essayons-nous de facturer des assurances en sachant qu'elles refuseront probablement, faisons-nous un modèle de clinique en espèces ou faisons-nous cela comme un avantage communautaire et consommons-nous le coût?. , La renonciation à la CMS nous a donné l'espoir que nous serions indemnisés pour avoir détourné les patients des visites remboursées vers une visite virtuelle plus pratique pour le patient et conforme au concept de distanciation sociale. De façon réaliste, nous n’t savoir si nous allons être rémunéré pour différence entre viagra et cialis cela.

          Nous conservons tous les projets de loi pendant au moins 90 jours pendant que l'industrie règle les règles. J'ai été excité par l'annonce du remboursement parce que je savais que nous avions éliminé l'un des plus grands obstacles aux soins virtuels directs aux consommateurs., Cependant, j'ai été rapidement ramené à la réalité quand on m'a rappelé que différence entre viagra et cialis HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) existait toujours. J'ai eu cette idée folle que pendant une pandémie, nous devrions rendre aussi facile que possible pour les gens de recevoir des soins virtuels et que la meilleure façon de le faire était de rencontrer le patient sur l'appareil avec lequel ils sont le plus à l'aise et l'application (FaceTime, Facebook, Skype, etc.) qu'ils utilisent chaque jour. Le problème est presque toutes les applications que le consommateur utilise sur une base quotidienne est interdite par HIPAA parce que  € œit’s pas sécurisé.,"Je ne suis pas tout à fait sûr de ce qu'un pirate informatique doit gagner en écoutant mon médecin et moi parler de la façon dont mes enfants m'ont encore une fois donné la gorge streptococcique, mais apparemment la préoccupation est assez grande pour étouffer toute l'industrie.

          Bien sûr, différence entre viagra et cialis toutes les discussions sur les soins de santé ne sont pas aussi discrètes que l'angine streptococcique et un patient peut vouloir protéger certains sujets d'être discutés sur une application "non sécurisée", mais pourquoi ne pas laisser le patient décider par consentement éclairé?. Les organismes de réglementation pourraient également abandonner cette approche du tout ou rien et alléger la réglementation entourant des conditions de santé spécifiques., L'idée que les règlements changent en fonction de la situation médicale n'est pas Nouvelle. Par exemple, dans différence entre viagra et cialis mon état d " origine du Michigan, les adolescents sont essentiellement considérés comme émancipés si elle implique la santé sexuelle, la santé mentale ou la toxicomanie. Peu importe que cette même information est librement donnée par téléphone par tous les bureaux du pays tous les jours sans problème, mais je m'égare.

          Alors que mon travail consiste à innover de nouvelles voies pour les soins, le travail de notre lawyer’est de protéger l'organisation et il, ainsi que la sécurité informatique, à juste titre abattu mon idée d'applications grand public., Quelques jours plus tard, j'ai légitimement crié à haute voix de joie lorsque le Ministère de la santé et des Services sociaux a annoncé qu'il utiliserait la discrétion sur l'application des règles de conformité HIPAA et spécifiquement autorisé l'utilisation des applications de consommation. L'élimination des restrictions de facturation et des règlements HIPAA a changé ce qui est possible différence entre viagra et cialis pour les organismes de soins de santé à offrir virtuellement. Malheureusement, les deux changements sont considérés comme temporaires et seront probablement supprimés lorsque la pandémie prendra fin., Six jours après l'annonce des changements à la HIPAA, nous avons lancé une clinique virtuelle centralisée pour tout patient qui voulait qu'une visite vidéo directe au consommateur soit examinée par un fournisseur pour COVID-19. Il permet aux différence entre viagra et cialis patients d "appeler sans référence et la plupart des patients sont à l" écran dans les cinq minutes de cliquer sur le lien que nous leur texte.

          Ils n'ont pas à télécharger une application, créer un compte ou même être un patient établi de notre système de santé. Il a vu plus de 900 patients dans les 12 premiers jours, il était ouvert., C'est 900 vrais patients qui ont reçu des soins d'un médecin ou d'un fournisseur de pratique avancée sans risquer d'exposition personnelle et sans aller à un de déjà débordé ou à des soins urgents. À ce jour, 70 pour cent des patients vus par la clinique virtuelle ne satisfaisaient différence entre viagra et cialis pas aux critères de test du CDC pour COVID-19. Je ne crois pas que nous aurions pu atteindre même la moitié de ces patients si les restrictions d'application des consommateurs ont été conservés., Un programme comme celui-ci presque certainement wouldnâ € ™t Existent si ce n'est pour les règlements en cours de levée et même si elle l'a fait, il aurait fallu six à 12 mois pour naviguer les obstacles et mettre en œuvre en temps normal.

          Bien sûr, l'urgence d'une pandémie aide, différence entre viagra et cialis mais l'impact du fournisseur, des patients, des régulateurs et des payeurs est ce qui a alimenté cet incendie. Au cours des deux premières semaines virtuelles clinic’, mon équipe a tourné son attention pour obtenir plus de 300 fournisseurs à travers 60+ bureaux virtuels afin qu'ils puissent voir leurs patients à la maison., Imaginez être un patient atteint d'un cancer immunodéprimé en ce moment et être invité à quitter votre maison et être exposé à d'autres personnes afin de voir votre oncologue. Direct-to-consumer virtual care est la meilleure façon de prendre soin en toute sécurité pour ces patients et sans ces dérogations temporaires, il wouldnâ € ™t être couvert par l'assurance, même si vous ne naviguez les applications maladroites qui sont conformes HIPAA. Pensons-nous vraiment que le patient atteint d'un cancer immunodéprimé se sent plus à l'aise chaque saison normale de différence entre viagra et cialis la grippe?.

          Est-il plus approprié de leur demander de risquer une exposition à la grippe que de COVID-19?. , Et différence entre viagra et cialis pourtant, nous leur refusons cet accès en temps normal et il est fort probable qu'il leur sera retiré lorsque cette crise sera terminée. Maintenant, 300 à 400 patients par jour dans notre système de santé sont vus virtuellement par leur propre médecin ou spécialiste des soins primaires pour les visites non liées à COVID. Pas un seul d'entre eux aurait été remboursé il y a un mois et je suis très sceptique, j'aurais obtenu l'approbation d'utiliser le logiciel qui nous relie au patient., Enfin, rappelons qu'avant COVID-19, notre système avait seulement trouvé 250 patients au total que les soins directs au consommateur était à valeur ajoutée et wasnâ € ™t restreint par la réglementation ou le remboursement.

          COVID-19 a été un signal d'alarme pour l'ensemble du pays et les soins de différence entre viagra et cialis santé ne font pas exception. Elle a permis de relativiser les priorités et de mettre en lumière ce qui constitue vraiment une valeur ajoutée. Pour les soins virtuels directs au consommateur, il nous a montré ce qui est possible lorsque nous sortons de différence entre viagra et cialis notre propre chemin. Si un règlement doit être supprimé pour permettre des soins pendant une crise, nous devons nous demander pourquoi il existe en premier lieu., La réglementation HIPAA ne peut pas revenir à ses pratiques désuètes si nous voulons vraiment mettre l'accent sur le bien-être des patients.

          Les CMS et les payeurs privés doivent adopter des soins virtuels directs aux consommateurs à valeur ajoutée et permettre aux patients l'accès qu'ils méritent. COVID-19 a forcé cette différence entre viagra et cialis industrie à avancer, nous ne pouvons pas lui permettre de régresser et d'être oublié lorsque cela sera terminé. Tom Wood est le directeur du trauma et des soins virtuels pour MidMichigan Health, un système de santé à but non lucratif dont le siège est à Midland, Michigan, affilié à Michigan Medicine, la division des soins de santé de l'Université du Michigan., Les vues et opinions exprimées dans ce commentaire sont les siens.Lorsque vous traitez avec tous les aspects du diabète, c’est facile de laisser votre sensation tomber au bas de la liste. Mais les soins quotidiens et l'évaluation sont l'un des meilleurs moyens de prévenir les différence entre viagra et cialis complications du pied.

          Câ € ™est important d'identifier vos facteurs de risque et de prendre les mesures appropriées pour limiter vos complications. Deux des plus grandes complications du diabète sont la neuropathie périphérique et l'ulcère/amputation. Les symptômes de la neuropathie périphérique comprennent un engourdissement, des picotements et/ou des brûlures aux pieds et aux jambes., Vous pouvez ralentir la progression du développement de différence entre viagra et cialis la neuropathie en faisant un point pour gérer vos sucres sanguins et les maintenir dans la plage normale. Si vous ressentez ces symptômes, il est important d'établir et de maintenir une relation avec un podiatre.

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          Ne traitez différence entre viagra et cialis pas les callosités ou les cors par vous-même. Porter des vêtements propres, des chaussettes sèches. Ne jamais marcher pieds nus, et envisager des chaussettes et des chaussures faites spécifiquement pour les patients atteints de diabète. Kristin Raleigh, D.

          P. M., est un Podologue qui voit des patients à pied &. Spécialistes de la cheville de Mid-Michigan à Midland. Ceux qui souhaitent prendre rendez-vous peuvent communiquer avec son bureau au (989) 488-6355..

          Avez-vous jamais réveillé avec un mal de gorge et utilisé votre téléphone pour obtenir une visite virtuelle? comment acheter viagra. Les chances sont câ € ™est pas disponible pour vous, et il y a une raison à cela. Vous entendez peut-être parler comment acheter viagra de la façon dont les soins virtuels, souvent décrits comme la télésanté ou la télémédecine, sont bénéfiques pendant COVID-19 et comment les systèmes de santé offrent un accès virtuel comme jamais auparavant.

          Tudiant€™s une raison pour que, trop. Au cours des dernières semaines I’ai vu des messages Facebook tous les jours d'anciens collègues infirmiers dans le métro de Detroit, l'une des zones les plus durement touchées dans le pays, car ils fournissent des soins de première ligne aux patients atteints de COVID-19., Je suis très fière d'appeler ces infirmières mes amies. En tant qu'ancienne infirmière du service d'urgence, je me souviens du sentiment de satisfaction de savoir que I’ai aidé quelqu'un le pire jour de leur comment acheter viagra vie.

          L'une des meilleures parties d'être une infirmière est de savoir que vous importez à la seule personne dans les soins de santé qui compte vraiment. Le patient comment acheter viagra. Il y a plusieurs années, j'ai pris la décision difficile de ne plus effectuer de soins infirmiers au chevet et de devenir infirmière administratrice.

          La plus grande perte de ma transition est le sentiment que ce que je fais compte pour le patient., COVID-19 a forcé beaucoup d'entre nous à repenser le rôle que nous jouons dans les soins de santé et quelle devrait être la véritable priorité. Les choses qui étaient prioritaires il y a trois mois ont été à juste titre mis de côté pour les soins soit pour les patients en cas de pandémie ou de se préparer à l'avenir inconnu de,  € œWhen est notre tour€"pour moi, COVID-19 a ravivé le sentiment que ce que je fais compte que les soins virtuels est devenu comment acheter viagra un outil puissant à l'avant-garde des soins pendant cette crise. Il a également montré que bon nombre des règles et Règlements puissants qui limitent les soins virtuels ne sont pas nécessaires et devraient être éliminés de façon permanente., Lorsque je suis devenu directeur des soins virtuels à notre organisation en 2015, Je ne connaissais rien à la télésanté.

          Bien sûr, je l'avais vu un robot AVC comment acheter viagra dans certains services D'urgence, et j'ai eu quelques amis qui m'ont dit que leur compagnie d'assurance leur permet de FaceTime un médecin gratuitement (alerte spoiler. C’est pas FaceTime). J'étais technophile du point de vue du consommateur et un novice en technologie du point de vue informatique.

          Néanmoins, mon équipe et moi avons passé les prochaines années à apprendre que nous avons construit l'un des réseaux de soins virtuels à volume plus élevé dans l'État du Michigan., Nous avons découvert beaucoup d'obstacles qui empêchent les soins virtuels de rendre réellement la vie des patients et des fournisseurs Meilleure et comment acheter viagra nous sommes également devenus des experts pour contourner ces obstacles. Mais, il y avait deux obstacles que nous ne pouvions pas surmonter. La réglementation gouvernementale et la volonté des assureurs de couvrir les visites virtuelles comment acheter viagra.

          Ces deux obstacles paralysent efficacement les tentatives les plus légitimes de fournir des soins virtuels directs aux consommateurs à valeur ajoutée, que je définis comme utilisant des technologies de soins virtuels pour fournir des soins en dehors de nos installations de brique et de mortier, le plus souvent à la maison du patient., Le besoin de distance sociale, d'annuler les rendez-vous, de fermer les bureaux des fournisseurs, de ne pas surcharger les services d'urgence et les soins urgents et d'un abri en place a créé une demande instantanée de soins virtuels directs aux consommateurs. En toute honnêteté, Iâ € ™ai toujours considéré comme Direct-to-consumer soins virtuels pour être le flashy, must-have cadeau de vacances de l'année que les organisations sont convaincues sera la voie de l'avenir., Si un système de santé veut fournir un accès à la demande aux patients pour les conditions aiguës de faible complexité, ils trouveront facilement beaucoup de fournisseurs qui leur vendront leur application et leurs médecins et mettre le logo de la santé system’sur elle. Ce qu'un système de santé aura du mal, c'est comment acheter viagra de trouver suffisamment de demandes de patients pour couvrir le coût élevé.

          Rappelez-vous mes amis de plus tôt qui m'a parlé de l'application leur assurance leur a donné?. Presque tous ont suivi cela en me disant theyâ € ™ai jamais réellement utilisé., comment acheter viagra J'ai la chance de travailler pour une organisation qui comprend cela et se concentre plutôt sur la façon dont nous pouvons fournir des soins que nos patients veulent réellement et ont besoin des médecins qu'ils veulent voir. Ironie du sort, cette année financière, nous avions une priorité absolue en matière de soins virtuels directs aux consommateurs.

          Nous voulions élargir ce que nous pensions être des projets pilotes réussis et effectuer 500 visites directes aux consommateurs. Cette année a été l'une des plus comment acheter viagra difficiles de ma carrière de leader parce que, franchement, jusqu'à il y a un mois, j'étais sur le point d'échouer sur cette priorité absolue., Avec seulement quatre mois, nous étions seulement à mi-chemin. Le plus gros problème que nous avons rencontré était que chaque grande idée un médecin m'a apporté était instantanément mort dans l'eau parce que pratiquement aucune compagnie d'assurance ne paierait pour cela.

          Il existe (avant COVID-19) une pléthore de règles concernant la facturation des soins virtuels, mais la façon la plus simple de résumer est que la plupart des soins virtuels ne seront payés que s'ils se produisent en milieu rural et à l'intérieur d'un établissement de soins de santé., Il est extrêmement limité ce qui sera payé dans la maison du patient et la comment acheter viagra plupart d'entre eux est si spécifique que le patient moyen isn’t admissible à obtenir des soins virtuels à domicile. Par conséquent, la plupart des bonnes utilisations médicales pour les soins directs au consommateur seraient de demander au patient de payer en espèces ou au médecin de renoncer au remboursement d'une visite qui serait couverte si elle se produisait dans le bureau. Ajoutez à cela le capital massif et les dépenses d'exploitation qu'il faut pour construire un réseau de soins virtuels et vous pouvez voir pourquoi ces programmes n'existent pas., Il y a un mois, j'étais sceptique weâ € ™d avoir un programme robuste direct-to-consumer à tout moment bientôt, puis covid-19 frappé.

          Lorsque COVID-19 a commencé à se propager rapidement aux États-Unis, les règlements et les règles de remboursement ont été comment acheter viagra dépouillés quotidiennement. Le premier changement qui a eu un impact majeur est lorsque les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont annoncé qu'ils commenceraient temporairement à rembourser les visites virtuelles effectuées dans la maison de patient’pour COVID-19 et non COVID visites connexes., Nous étions déjà en train de concevoir frénétiquement un programme virtuel pour gérer la vague de visites de dépistage de COVID-19 qui surchargeaient nos services d'urgence et nos soins urgents. Nous avons eu beaucoup de discussions sur le remboursement de comment acheter viagra cette clinique.

          Essayons-nous de facturer des assurances en sachant qu'elles refuseront probablement, faisons-nous un modèle de clinique en espèces ou faisons-nous cela comme un avantage communautaire et consommons-nous le coût?. , La renonciation à la CMS nous a donné l'espoir que nous serions indemnisés pour avoir détourné les patients des visites remboursées vers une visite virtuelle plus pratique pour le patient et conforme au concept de distanciation sociale. De façon réaliste, nous n’t savoir si nous allons être rémunéré pour cela comment acheter viagra.

          Nous conservons tous les projets de loi pendant au moins 90 jours pendant que l'industrie règle les règles. J'ai été excité par l'annonce du remboursement parce que comment acheter viagra je savais que nous avions éliminé l'un des plus grands obstacles aux soins virtuels directs aux consommateurs., Cependant, j'ai été rapidement ramené à la réalité quand on m'a rappelé que HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) existait toujours. J'ai eu cette idée folle que pendant une pandémie, nous devrions rendre aussi facile que possible pour les gens de recevoir des soins virtuels et que la meilleure façon de le faire était de rencontrer le patient sur l'appareil avec lequel ils sont le plus à l'aise et l'application (FaceTime, Facebook, Skype, etc.) qu'ils utilisent chaque jour.

          Le problème est presque toutes les applications que le consommateur utilise sur une base quotidienne est interdite par HIPAA parce que  € œit’s pas sécurisé.,"Je ne suis pas tout à fait sûr de ce qu'un pirate informatique doit gagner en écoutant mon médecin et moi parler de la façon dont mes enfants m'ont encore une fois donné la gorge streptococcique, mais apparemment la préoccupation est assez grande pour étouffer toute l'industrie. Bien sûr, toutes les discussions sur les soins de santé ne sont pas aussi discrètes que comment acheter viagra l'angine streptococcique et un patient peut vouloir protéger certains sujets d'être discutés sur une application "non sécurisée", mais pourquoi ne pas laisser le patient décider par consentement éclairé?. Les organismes de réglementation pourraient également abandonner cette approche du tout ou rien et alléger la réglementation entourant des conditions de santé spécifiques., L'idée que les règlements changent en fonction de la situation médicale n'est pas Nouvelle.

          Par exemple, dans mon état d " origine du Michigan, comment acheter viagra les adolescents sont essentiellement considérés comme émancipés si elle implique la santé sexuelle, la santé mentale ou la toxicomanie. Peu importe que cette même information est librement donnée par téléphone par tous les bureaux du pays tous les jours sans problème, mais je m'égare. Alors que mon travail consiste à innover de nouvelles voies pour les soins, le travail de notre lawyer’est de protéger l'organisation et il, ainsi que la sécurité informatique, à juste titre abattu mon idée d'applications grand public., Quelques jours plus tard, j'ai légitimement crié à haute voix de joie lorsque le Ministère de la santé et des Services sociaux a annoncé qu'il utiliserait la discrétion sur l'application des règles de conformité HIPAA et spécifiquement autorisé l'utilisation des applications de consommation.

          L'élimination des restrictions de facturation et des règlements HIPAA a comment acheter viagra changé ce qui est possible pour les organismes de soins de santé à offrir virtuellement. Malheureusement, les deux changements sont considérés comme temporaires et seront probablement supprimés lorsque la pandémie prendra fin., Six jours après l'annonce des changements à la HIPAA, nous avons lancé une clinique virtuelle centralisée pour tout patient qui voulait qu'une visite vidéo directe au consommateur soit examinée par un fournisseur pour COVID-19. Il permet aux patients d "appeler sans comment acheter viagra référence et la plupart des patients sont à l" écran dans les cinq minutes de cliquer sur le lien que nous leur texte.

          Ils n'ont pas à télécharger une application, créer un compte ou même être un patient établi de notre système de santé. Il a vu plus de 900 patients dans les 12 premiers jours, il était ouvert., C'est 900 vrais patients qui ont reçu des soins d'un médecin ou d'un fournisseur de pratique avancée sans risquer d'exposition personnelle et sans aller à un de déjà débordé ou à des soins urgents. À ce jour, 70 pour cent des patients vus par la clinique virtuelle ne comment acheter viagra satisfaisaient pas aux critères de test du CDC pour COVID-19.

          Je ne crois pas que nous aurions pu atteindre même la moitié de ces patients si les restrictions d'application des consommateurs ont été conservés., Un programme comme celui-ci presque certainement wouldnâ € ™t Existent si ce n'est pour les règlements en cours de levée et même si elle l'a fait, il aurait fallu six à 12 mois pour naviguer les obstacles et mettre en œuvre en temps normal. Bien sûr, l'urgence d'une pandémie aide, mais comment acheter viagra l'impact du fournisseur, des patients, des régulateurs et des payeurs est ce qui a alimenté cet incendie. Au cours des deux premières semaines virtuelles clinic’, mon équipe a tourné son attention pour obtenir plus de 300 fournisseurs à travers 60+ bureaux virtuels afin qu'ils puissent voir leurs patients à la maison., Imaginez être un patient atteint d'un cancer immunodéprimé en ce moment et être invité à quitter votre maison et être exposé à d'autres personnes afin de voir votre oncologue.

          Direct-to-consumer virtual care est la meilleure façon de prendre soin en toute sécurité pour ces patients et sans ces dérogations temporaires, il wouldnâ € ™t être couvert par l'assurance, même si vous ne naviguez les applications maladroites qui sont conformes HIPAA. Pensons-nous vraiment que le patient atteint d'un cancer immunodéprimé se sent plus à l'aise chaque saison normale comment acheter viagra de la grippe?. Est-il plus approprié de leur demander de risquer une exposition à la grippe que de COVID-19?.

          , Et pourtant, nous leur refusons cet accès en temps normal comment acheter viagra et il est fort probable qu'il leur sera retiré lorsque cette crise sera terminée. Maintenant, 300 à 400 patients par jour dans notre système de santé sont vus virtuellement par leur propre médecin ou spécialiste des soins primaires pour les visites non liées à COVID. Pas un seul d'entre eux aurait été remboursé il y a un mois et je suis très sceptique, j'aurais obtenu l'approbation d'utiliser le logiciel qui nous relie au patient., Enfin, rappelons qu'avant COVID-19, notre système avait seulement trouvé 250 patients au total que les soins directs au consommateur était à valeur ajoutée et wasnâ € ™t restreint par la réglementation ou le remboursement.

          COVID-19 a été un signal d'alarme pour l'ensemble du pays et comment acheter viagra les soins de santé ne font pas exception. Elle a permis de relativiser les priorités et de mettre en lumière ce qui constitue vraiment une valeur ajoutée. Pour les soins virtuels directs au consommateur, il nous a montré ce qui est possible comment acheter viagra lorsque nous sortons de notre propre chemin.

          Si un règlement doit être supprimé pour permettre des soins pendant une crise, nous devons nous demander pourquoi il existe en premier lieu., La réglementation HIPAA ne peut pas revenir à ses pratiques désuètes si nous voulons vraiment mettre l'accent sur le bien-être des patients. Les CMS et les payeurs privés doivent adopter des soins virtuels directs aux consommateurs à valeur ajoutée et permettre aux patients l'accès qu'ils méritent. COVID-19 a forcé cette industrie à avancer, nous ne comment acheter viagra pouvons pas lui permettre de régresser et d'être oublié lorsque cela sera terminé.

          Tom Wood est le directeur du trauma et des soins virtuels pour MidMichigan Health, un système de santé à but non lucratif dont le siège est à Midland, Michigan, affilié à Michigan Medicine, la division des soins de santé de l'Université du Michigan., Les vues et opinions exprimées dans ce commentaire sont les siens.Lorsque vous traitez avec tous les aspects du diabète, c’est facile de laisser votre sensation tomber au bas de la liste. Mais les soins quotidiens et l'évaluation sont l'un des meilleurs moyens de prévenir les complications du pied comment acheter viagra. Câ € ™est important d'identifier vos facteurs de risque et de prendre les mesures appropriées pour limiter vos complications.

          Deux des plus grandes complications du diabète sont la neuropathie périphérique et l'ulcère/amputation. Les symptômes de la neuropathie périphérique comprennent un engourdissement, des picotements et/ou des brûlures aux pieds et aux jambes., Vous pouvez ralentir la progression comment acheter viagra du développement de la neuropathie en faisant un point pour gérer vos sucres sanguins et les maintenir dans la plage normale. Si vous ressentez ces symptômes, il est important d'établir et de maintenir une relation avec un podiatre.

          Votre Podologue peut s'assurer que les choses semblent saines et comment acheter viagra porter les choses à votre attention pour surveiller et garder un œil sur. Les plaies ouvertes ou les ulcères peuvent se développer après un traumatisme, une pression, un diabète, une neuropathie ou une mauvaise circulation. Si les ulcérations ne se développent, câ € ™est extrêmement important d'identifier la cause et d'y remédier., Les ulcères peuvent empirer rapidement, donc câ € ™est nécessaire de demander un traitement médical immédiat si vous vous trouvez ou un être cher face à cette complication.

          Les ulcérations non traitées conduisent comment acheter viagra souvent à l'amputation et peuvent être évitées si des soins médicaux appropriés sont demandés immédiatement. Il y a des choses importantes à retenir lorsqu'il s'agit de soins des pieds diabétiques. C’est très important d'inspecter vos pieds tous les jours, surtout si comment acheter viagra vous avez une neuropathie périphérique.

          Vous pouvez avoir une coupure ou une plaie sur vos pieds que vous canâ € ™t sentir, de sorte que votre corps doesnâ € ™t alarme vous pour vérifier vos pieds. Soyez doux lorsque vous vous baignez les pieds., Hydratez vos pieds, mais pas entre vos orteils. Ne traitez comment acheter viagra pas les callosités ou les cors par vous-même.

          Porter des vêtements propres, des chaussettes sèches. Ne jamais marcher pieds nus, et envisager des comment acheter viagra chaussettes et des chaussures faites spécifiquement pour les patients atteints de diabète. Kristin Raleigh, D.

          P. M., est un Podologue qui comment acheter viagra voit des patients à pied &. Spécialistes de la cheville de Mid-Michigan à Midland.

          Ceux qui souhaitent prendre rendez-vous peuvent communiquer avec son bureau au (989) 488-6355..